保险合同纠纷案例

    中国法院网讯   由于投保人和保险人就保险合同重要条款不明确的问题发生争议，投保人在索赔疾病住院医疗保险金无果的情况下诉至法院讨说法，保险公司一审败诉后不服提起上诉。12月23日，经陕西省安康市中级人民法院调解，圆满稳妥解决了这起保险合同理赔纠纷案件，收到双方当事人均满意的良好效果。 

    2005年3月1日，中学生冯宁在开学报名时，向中国人寿保险股份有限公司安康分公司以20元购买了《国寿康健学生、幼儿系列保险》一份。交费证明正面载明：人寿、意外伤害保险金额3000元，附加意外伤害医疗保险金额3000元，附加疾病住院医疗保险金额20000元。被保险人冯宁，保险期间半年(2005年3月1日起至2005年8月31日止)。交费证明背面保险条款介绍第二条保险责任第四项用小字注明，被保险人若投保附加疾病住院医疗保险，自本合同生效之日起90日后因疾病在县级以上医院住院治疗，本公司在扣除100元免赔后，按照下列分级累进比例给付医疗费：人民币100元至1000元，50%；人民币1001元至5000元，60%；人民币5001元至10000元，70%；人民币10001至30000元，80%。2005年3月29日，冯宁在校上课时突然出现呕吐、昏迷症状，经当地医院诊断为脑出血，后被送往西安第四军医大学唐都医院住院治疗，花医疗费67946.58元。 

    2005年5月9日，冯宁向人保安康分公司所属的宁陕支公司提出理赔申请，要求赔付疾病住院治疗保险金20000万，该公司以投保后90日内疾病免赔为由拒绝理赔。 

    此案经宁陕县人民法院一审，认为保险合同正面存在明显瑕疵，且保险人未尽到向投保人释明有关重要条款的责任，很大程度上诱导和侵犯了原告知情权，遂依法判决由人保安康分公司自判决生效之日起10日内，给付原告冯宁疾病住院医疗保险金20000元。人保公司以附加疾病住院医疗保险生效时间已在保险合同背面明确介绍，且保险合同约定的疾病住院医疗保险期还未开始，不应理赔为由提起上诉。 

    安康中院民二庭审理案件后认为，人保公司在交费证明正面并未注明此项保险金90日后才生效，只是在交费证明背面的保险条款介绍中用小字表述了附加医疗保险金的生效时限。双方订立保险合同时，保险人对不利于投保人的格式条款应当给予提示或说明。由于保险合同重要条款内容前后不能互相照应，保险人理应按照约定的时间开始承担保险责任。同时，鉴于投保人系无法预料因素住院治疗，为了充分体现公平合理原则，分清是非责任，稳妥化解矛盾纠纷，审判人员在做大量耐心细致思想疏导工作的基础上，主持双方当事人进行了调解，最后本着互谅互让的原则，当事人双方握手言和并自愿达成和解协议：保险公司考虑到冯宁曾多年投保及其家庭经济困难的实际情况，自愿给付投保人住院医疗保险金17000元；案件一、二审诉讼费用由双方当事人分担。