结石宝宝的“结石”归处

 

　　保险公司认为儿童因为饮用三鹿奶粉患肾结石住院，所遭受的损失是由疾病引起，意外保险范畴的原因并不包含疾病，所以按照原则不能赔付。同时，保险公司认为儿童重大疾病险的理赔范围里只有慢性肾功能衰竭尿毒症，与这次三聚氰胺导致的肾结石属于不同病因，因此这些结石患儿不能得到重疾险的赔付。

 

　　所幸王女士给宝宝购买了医疗险，才得以获得赔付。

 

　　这次轰动全国的毒牛奶事件，幸亏政府全部包揽费用，但是几乎所有人都好奇，这次的6000多名结石患儿要是没有政府承担费用，这笔巨额医疗费按理应当落到谁的头上？向来号称“雪中送炭”典型代表的保险公司有多大的赔偿责任？

 

　　【保险责任分析】

 

　　1、本案所涉及保险的基本特征

 

　　本案涉及三种保险，分别是意外伤害保险、医疗保险和重大疾病保险。意外伤害保险赔付的基本条件是被保险人在保险合同期间因意外伤害所致死亡、伤残或被烧伤；医疗保险赔付的条件是被保险人在保险期间内因意外伤害或疾病而住院并实际支出医疗费，有部分医疗保险只承保疾病，不承保意外伤害，如国寿大额疾病医疗保险；重大疾病险赔付的条件是被保险人在保险期间被确诊患有保险合同约定的重大疾病，如国寿康裕重大疾病保险、新华人寿重大疾病保险等，有的重大疾病保险还包括因意外伤害导致死亡或全残，如太平盛世.万全终身重大疾病险等。重大疾病险中的重大疾病在合同中通过“释义”和“注释”来限定其范围，与我们日常生活中的重大疾病的范围是有区别的，即便是名称一致，但其还有进一步的限制，如以需要进行特定手术等。

 

　　2、本案所涉及的意外伤害保险难以赔付

 

　　“结石宝宝”因长期饮用含有三聚胺的三鹿奶粉导致肾结石是否属于意外险中的“意外伤害”直接影响保险公司是否赔付，保险公司认为“结石宝宝”因为自身疾病引起，不属于意外伤害，故不予赔付。在分析之前，我们得了解“意外伤害”的含义，在意外伤害险中，意外伤害包括意外和伤害两层含义：所谓意外是指被保险人的主观状态而言，指被保险人事先没有预见到伤害的发生或伤害的发生违背被保险人的主观意愿，其特征是非本意、外来的、突发的；所谓伤害，是指被保险人的身体遭受外来事故的侵害，使人体完整性遭到破坏或器官组织生理机能遭受损害的客观事实。伤害有致害物、侵害对象、侵害事实三个要素过程。

 

　　从本案来看，“结石宝宝”伤害的发生是因为其得了肾结石——自身疾病，但其得肾结石的原因是长期饮用含有三聚氰胺的三鹿奶粉导致的，我们还应注意因果关系。保险法中的因果关系适用的是近因原则，近因原则是判断风险事故与保险标的的损失之间的因果关系，从而确定保险赔偿责任的一项基本原则。近因，是指在风险和损失之间，导致损失的最直接、最有效、起决定作用的原因，而不是指在时间上或空间上最接近的原因。如果宝宝是因为长期饮用含有三聚氰胺的三鹿奶粉而导致肾结石，则长期服用含有三聚氰胺是伤害发生的近因。食物中毒导致疾病也是如此，有毒食物是发生伤害的原因，而不是中毒后产生的疾病是伤害的原因。但这里还有另一个因素不得不考虑，那就是长期饮用的问题，因为一般意外险的保险期间是一年，而患有肾结石的宝宝引用三鹿奶粉的时间大多都超过一年，故保险公司会认为被保险人在投保前就已经患病或伤害，事故发生在投保之前而不予理赔。

 

　　同时，即便服用三聚氰胺是宝宝患病受伤害的原因并且不是长期饮用导致，由于宝宝没有死亡、伤残，仍然不符合意外伤害保险赔付的条件，保险公司仍然可以不予赔付。

 

　　3、本案医疗保险应当赔付

 

　　由于医疗保险承保的是被保险人在保险期间因意外伤害或自合同生效之日起一定期限后因疾病而导致实际支出医疗费，同本案来看，王女士为其宝宝所投保的医疗险，被保险人即“结石宝宝”在保险期间因肾结石而住院并实际支出了医疗费，符合医疗保险责任范围，故保险公司应当赔付。

 

　　4、本案中重大的重大疾病险也难以赔付

 

　　对于重大疾病险，保险公司赔付的前提是被保险人被确诊患了保险合同约定的疾病，重大疾病险中的重大疾病与肾相关的疾病名称为“终末期肾病”本案中“结石宝宝”（又称“慢性肾功能衰竭尿毒症期”），根据中国保险行业协会于2007年公布的《重大疾病保险的疾病定义使用规范》的解释，终末期肾病是指双肾功能慢性不可逆性衰竭，达到尿毒症期，经诊断后已经进行了至少90天的规律性透析治疗或实施了肾脏移植手术，故本案中结石宝宝的肾病不属于重大疾病险中的重大疾病，故保险公司也不会赔付。这里要说明的是，即便是投保人拿起最后的矛——争议条款解释有利于投保人原则，但是由于保险合同通过“释义”和“注释”来明确重大疾病的含义，基本没有什么瑕疵，故法院是很难适用前述原则。

 

　　【深层思考】

 

　　也许我们庆幸王女士最终从医疗保险里为宝宝拿到了赔付，但是我们无论如何都不能要求每个宝宝在饮用奶粉前都投保医疗保险，以保证再次发生“三鹿奶粉”事件时有保险公司赔付，我们也不能要求国家再次承担这样的“免费治疗”。诚然，三鹿奶粉实践中的22家问题企业拿出11个亿解决此次事件，但这仅仅是个案，但它无法在制度上给予任何保障。

 

　　在整个三鹿奶粉事件的报道中，没有听到三鹿公司作为被保险人理赔的新闻，也即三鹿公司根本没有为它所生产的奶粉投保食品安全责任保险。这次事件也让我们想到了机动车交通事故强制责任保险，我们为什么不能建立食品安全强制责任保险制度呢，如果能够建立食品安全强制责任保险制度，那么即便是无法杜绝类似事件再次发生，但我们可以保证每一位患者都有治疗费用的而保障。同时，建立起强制保险制度后，每一个企业的风险就会降低，风险抵抗能力会提升，虽然会缴纳保险费，但这相对于事件发生时所赔付的损失而言是非常小的。

 

　　基于上述，笔者建议，在《食品安全法（草案）》中推行产品责任强制保险制度，或者出台《食品安全事故责任强制保险条例》。以最大程度地保护消费者的合法权益，适当分散企业责任分担，使企业能在承担一定的赔偿责任后，能从事故阴影中爬起来、走下去，改过自新，实现消费者与经营者的双赢。

【作者简介】
储涛，男，中南财经政法大学法学学士，湖北普明律师事务所律师，中国保险法律服务网创建人。