理赔时主张医院未投保手术风险，不能作为保险拒赔理由

发布日期：2020-02-19 作者：梁波律师

【摘要】患者陈某某在x妇幼保健接受人流手术时发生医疗纠纷，后达成调解协议，向陈某某支付赔偿金72490.00元。x妇幼保健将转款凭证发至x保险公司等待保险理赔，被拒赔。2019年6月27日法院经审理认为，签订保险合同中，应当涵盖x妇幼保健在医疗活动中发生的医疗损害赔偿费用，判决被告给付原告（已垫付给患者陈某某）保险赔偿金72490.00元。
【关键词】医疗纠纷，保险公司，手术风险，医调委，拒赔理由
一．引言
    保险公司主张医院未投保手术风险，不属于拒赔理由，本文通过一司法裁判案例对此加以说明。资料来源于“x县妇幼保健计划生育服务中心与x保险股份有限公司x中心支公司等责任保险合同纠纷一审民事判决书（2019）x0622民初616号”。
二．基本案情
    （一）2017年年未，x保险经纪公司作为x保险公司的保险经纪人，与x妇幼保健达成保险合意后，x妇幼保健作为投保人在x保险公司投保了医疗责任保险，保险期限从2017年12月13日至2018年12月12日。投保事项完成后，x保险公司为x妇幼保健出具了保单。
    （二）2018年6月10日，患者陈某某在x妇幼保健接受人流手术时发生医疗纠纷。后经x医学会认定构成医疗事故。2018年10月25日，陈某某向x医疗调解委员会提出医疗纠纷调解申请。2018年12月5日，x妇幼保健在征求x保险公司及x保险经纪公司同意后，由x医疗调解委员会主持与患者陈某某达成医疗纠纷人民调解协议。协议约定：由x妇幼保健先行替代x保险公司及x保险经纪公司向陈某某支付赔偿金72490.00元。
    （三）同日，x妇幼保健按x医疗调解委员会要求将赔偿金通过转款方式支付给了陈某某，并将转款凭证发至x保险公司等待保险理赔。2019年1月10日，x保险公司向x妇幼保健递交了拒赔通知书。通知书记载的内容为：因x妇幼保健未投保手术风险，不属于保险责任范围，据此通知拒赔。
三．裁判结果
    x保险公司在签订保险合同中，未向x妇幼保健说明合同的具体内容，而保险计算公式中记载的1.5风险系数，应当涵盖x妇幼保健在医疗活动中发生的医疗损害赔偿费用。据此，x保险公司应当支付x妇幼保健已经垫付给患者陈某某的保险赔偿金。2019年6月27日法院判决，被告x保险股份有限公司x中心支公司于本判决生效之日一次性给付原告x县妇幼保健计划生育服务中心（已垫付给患者陈某某）保险赔偿金72490.00元。
四．讨论
    （一）原告医院认为：要求判令x保险公司、x保险经纪公司履行保险理赔承诺义务，并按医疗纠纷人民调解协议确定的金额向x妇幼保健支付垫付的保险赔偿金72490.00元。
    （二）被告保险公司辩称：x保险公司未出庭，亦未向本院提交书面答辩意见。x保险经纪公司、x医疗调解委员会对x妇幼保健在本案中所主张的事实均无异议，但认为x妇幼保健先行垫付的保险赔偿金应由x保险公司承担。
    （三）法院观点：x保险经纪公司受x妇幼保健的委托向x保险公司投保了医疗责任保险，双方形成了真实、合法、有效的保险合同。各方应按照合同的约定，履行各自的权利及义务。本案系保险合同纠纷，因x保险经纪公司并非系保险合同的当事人，对此不应承担民事责任。对于x保险公司以x妇幼保健未投保手术风险，不属于保险责任范围的拒赔理由。
【参考资料】1.医疗纠纷：医方向患者支付赔偿金后，可向其已投保的保险公司索赔。2.“引礼入法”与医事法律的建设。3.医疗纠纷：行节育环取出术造成直肠多发性穿孔，导致患者十级伤残。4.医疗纠纷：向医院诉求民事赔偿的同时，可对涉案医师主张行政查处。5专家辅助人在医疗纠纷诉讼中的地位和作用。
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