上级医疗鉴定改变下级医疗鉴定结论的案例

医患起纠纷

赵老太太有多年的高血压病。一天赵老太太突然昏倒在地，呼之不应，家人意识到患者病情严重，赶紧送到医院抢救。脑CT一检查，原来是脑溢血伴脑室出血，患者危在旦夕。因患者神志丧失，没有自主活动能力，容易得坠积性肺炎，因大小便失禁，要留置导尿，这样可能引起尿路感染，于是医师告诉家属需要使用抗菌素抗感染治疗，赵老太太家人告诉说患者有青霉素过敏史，青霉素及头孢类的抗菌素不能使用。医师把这一情况记入病历中并选用非青霉素及头孢类的抗菌素进行抗感染治疗。一个礼拜后，患者的病情没有起色，而且开始发热。经治医师认为原来使用的抗菌素效果不好，应该改用其他的抗菌素。这位医师想到了一种广谱而且抗菌效果相当不错的药物——欣瑞普新。用了两天之后，这位医师突然想到欣瑞普新就是舒巴坦-头孢哌酮，属于头孢类的抗菌素，对于青霉素过敏的患者而言是禁忌使用的。想到这，这位医师心中一沉，赶紧停止使用。并检查患者全身，没有发现有皮疹，这位医师认为这可以排除患者产生过药物过敏反应，终于放下了心。但赵老太太的病情却继续恶化。在医师停用欣瑞普新后两天就撒手人寰，不治而亡了。

在赵老太太死后，其家人也发现欣瑞普新属于头孢菌素类药物，对一个青霉素过敏的患者使用头孢类抗菌素，医院的医疗过失显而易见。患者是医院错误使用欣瑞普新后死亡的，他们认为患者是药物过敏反应而造成的死亡，医院构成医疗事故无疑，理所应当对患者的死亡承担责任。但医院的答复出乎赵老太太家人的意外。医院认为，医院对患者的诊断明确，处理合理，患者死亡是其疾病脑溢血本身的自然转归，对青霉素过敏的患者使用舒巴坦-头孢哌酮存在错误，医院并不否认，但没有产生药物过敏反应的依据，医院的过失与患者的死亡不存在因果关系，所以此起医疗事件不属于医疗事故。

首次医疗鉴定：不构成医疗事故

赵老太太家人不接受医院方的解释，为讨说法，于是把医院推向被告席。法院接受患者家属的起诉后，为证明对患者的死亡不应承担民事责任，医院信心十足地提起了医疗事故技术鉴定。区级医疗事故技术鉴定果然支持了医院方面的说法。某区医学会组织的专家经鉴定认为，医方在患者有青霉素类抗生素过敏史的情况下给患者应用舒巴坦-头孢哌酮属于医疗过错。但应用该药后患者未出现过敏反应。患者死亡是由于脑出血、脑疝。因此患者的死亡与医方的过错不存在因果关系。医方在掌握用药指征方面应有所改进。结论是：根据《医疗事故处理条例》第二条，本医疗争议不构成医疗事故。

区级医疗事故鉴定结论出来后，赵老太太的家人不服。在使用舒巴坦-头孢哌酮后，患者虽然没有出现皮疹，但是没有出现皮疹不能排除患者药物过敏反应的存在，而且患者在使用舒巴坦-头孢哌酮后有间歇性不规则呼吸、血压出现下降，最后出现血压进行性下降，这些不只是脑溢血的临床表现，药物过敏过敏反应也可出现这些临床表现，凭什么说这些不是药物过敏反应引起的。患者家属认为，不仅在医疗纠纷诉讼中，应该举证倒置，由院方承担举证责任，在鉴定中同样应该实行举证责任倒置，如果医院不能证明患者不是药物过敏反应引起的，就应认定其过错行为与患者的死亡存在因果关系，就应该认定本医疗事件属于医疗事故。据此，赵老太太家人向法院提起了重新鉴定的申请。

再次鉴定：构成医疗事故，医院负次要责任

法院委托市医学会再次进行医疗事故技术鉴定。患者家属的坚持获得了胜利。市级医疗事故鉴定认为：1、医方已知患者有青霉素及头孢类药物过敏史，仍然应用头孢类抗生素，违反基本诊疗常规。2、医方缺乏使用头孢类抗菌素前两天的病程记录，无客观记录否定在此期间危重患者病情曾有好转，然后在应用头孢类药物发生恶化。3、患者在应用头孢类药物未出现皮疹，并不能肯定不存在药物过敏反应。依据现有资料，不排除医方药物应用不当有间接加重患者病情的作用。故上述医疗过失行为与患者的死亡有相当的因果关系。4、患者脑溢血伴脑室出血，本身属于危重急症，是造成患者死亡的主要原因。结论是：本医疗争议构成医疗事故，根据《条例》第二条、第四条、《医疗事故分级标准（试行）》、《医疗事故技术鉴定暂行办法》第三十六条，本医疗争议属于一级甲等医疗事故，医方承担次要责任。

法院判决医院赔偿

市级医疗事故鉴定出来后，医患双方对该鉴定结论均不持异议。法院经审理后认为由于被告提供的证据不能证明被告的过错行为与患者的损害后果之间不存在因果关系，因此被告使用药物不当与患者死亡之间有一定的因果关系。此外，根据现有的资料和病史记录，患者脑溢血伴脑室出血，本身属于危重急症，是造成患者死亡的主要原因。综上，被告的医疗行为对患者的生命健康权构成侵犯。根据被告的过错程度并结合市医学会医疗事故技术鉴定报告的结论，被告在此次医疗事故中，责任参与度确定为40%。被告应相应赔偿原告方的经济损失和精神损失，包括医疗费、误工费、陪护费、交通费、丧葬费、精神损害抚慰金共计约3万元。

评析：

患者有青霉素过敏史，按照医疗常规，应该禁止对患者使用青霉素及头孢菌素类的药物，本案被告的医师由于疏忽，对患者使用了该类药物，被告的过错显而易见。

本案的关键在于被告的过错与患者的死亡是否存在因果关系。在诉讼中，根据最高人民法院的民事证据规则，医疗侵权的因果关系的判定实行的是举证责任倒置，即作为被告的医疗机构证明不了其行为与患者的损害后果不存在因果关系，那么法院就认定医疗机构的行为与患者的损害后果存在因果关系。也就是说，一旦医疗机构被患者方诉为医疗侵权，对侵权的因果关系要件来说，法院首先推定医疗机构行为与患者的损害后果存在因果关系，医疗机构的举证就是推翻这个推定。医疗机构要完成这个举证责任，首先要提供完整、真实的病历资料，然后由医学会组织的专家进行的医疗事故技术鉴定来完成。医疗事故技术鉴定的内容之一就是判定“医疗过失行为与人身损害后果之间是否存在因果关系”（见《医疗事故处理条例》第三十一条第二款第（五）项的规定）。医疗事故技术鉴定中因果关系的判定，《条例》没有明确实行举证责任倒置，也就是说，鉴定专家可以像民事诉讼证据规则那样实行举证责任倒置，类似于刑诉法中的“有罪推定”，也可以实行举证责任正置，即首先推定医疗机构的医疗行为与患者的人身损害后果不存在因果关系，然后从鉴定材料中去找推翻这个推定的证据材料即存在因果关系的证据，这就类似于刑诉法上的“无罪推定”，要从正面去证明因果关系的存在。在区级医疗鉴定中，笔者认为鉴定专家实行的是“无罪推定”主义，就是从病历资料中找到确实存在药物过敏反应的证据去推翻其头脑中预先设置的“不存在因果关系”的定势，专家们失败了，其结论是不构成医疗事故也就顺理成章了。在市级医疗鉴定中，从其鉴定分析意见中，一望而知鉴定专家们实行的是“有罪推定”主义，他们认为“患者在应用头孢类药物未出现皮疹，并不能肯定不存在药物过敏反应。依据现有资料，不排除医方药物应用不当有间接加重患者病情的作用。”鉴定专家在病历资料中找不到证据去否定其“存在因果关系”的定势，“故上述医疗过失行为与患者的死亡有相当的因果关系。”，鉴定的结论只能是构成医疗事故了。

本案中，因为医疗机构的过失很明显，所以没有什么争议。事实上很多医疗事故争议中对医疗过失的认定有时医患分歧是很严重的，鉴定中专家的医疗过失的认定同样存在是实行“有罪推定”还是“无罪推定”问题。虽然民事证据实行举证责任倒置，但医院举证实质上大部分靠的是医疗事故鉴定，由于《条例》及其配套的规章对举证责任没有明确的规定，专家鉴定是可以各行其是，同样的或者类似的鉴定材料可以得出相反的鉴定结论，民事证据上规定的“举证责任倒置”有时就成了虚设的条文。本案的例子或多或少能说明一些问题。