患者明确拒绝手术医生能否强行？

发布日期：2011-02-28 作者：林森律师

【案情】 2010年12月3日早6点许，暨南大学附属第一医院妇产科一名29岁临产孕妇出现危险的胎盘早剥，如果不尽快手术，将导致胎儿宫内缺氧窒息死亡，并引发母体大出血，造成“一尸两命”的严重后果。医生反复向产妇说明情况的严重性，但神志清醒的产妇明确拒绝手术，坚持“自己生”。7时30分，胎儿的胎心越来越弱，而产妇下体出血量约达200毫升，怀疑出现弥漫性血管内凝血(DIC)，情况已经十分危急。妇产科两名主任再次进行劝说，孕妇的丈夫已在手术知情同意书上签字，产妇还是“不做手术”。最终，医院本着“生命第一”的原则，决定行使医生处置权，得到家属的再次签字确认后，上午8时30分，孕妇被送进手术室，强行进行了剖宫手术。手术中，医生打开孕妇的腹腔发现，腹水已变成不正常的血红色。再打开已呈紫褐色的子宫，迅速取出浸在血水里的胎儿，为其进行吸痰，发现宝宝口中的羊水也是红色的。新生儿有重度窒息症状。术后发现，仅子宫腔内积存血块就有700毫升，估计孕妇手术前后累计出血达1000毫升。傍晚，孩子最终死于肺出血引发的呼吸衰竭，而这正是胎盘早剥引发DIC的后果。产妇则因失血过多，出现心衰症状，仍在医院进行治疗。（12月4日广州日报，记者任珊珊通讯员温志勤）    【问题】患者病情危重却明确拒绝手术，仅有家属签的手术同意书，医生能否强行手术？
   【法理分析】我国《侵权责任法》将患者的手术同意权分为正常情况下和危急情况下两种情形：
    （1）正常情况下。《侵权责任法》第五十五条规定：“医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。”也就是说医院在进行手术前，必须首先得到患者的签字同意；只有“不宜向患者说明的”，可以在得到患者的近亲属同意的情况下实施手术。
    然而，法律并没有具体规定哪些情况“不宜向患者说明”，因此，在医疗实践中便会出现因理解的偏差造成错误，让患者丧失自主决定的权利。比如一般认为“不宜向患者说明的”应该包括恶性肿瘤，因为很多人知晓自己患了癌症会丧失生活的希望，因此对患者隐瞒病情或许会得到更好的治疗效果。但随着人们意识的改变，很多患者希望能够知道自己的真实病情。而事实也证明让患者本人知道真相，会得到患者的理解和更好的配合，毕竟肿瘤现在已经不等于死亡，如果医患积极配合，会得到更好的治疗效果。
    本案中，孕妇明确表示不同意手术，家属同意手术。问题是，在病人神智清醒的情况下，家属能否代病人做决定？由于没有具体的规定，因此，如果产妇术后出现问题，医院将面临成为被告的风险。
    另一个重要的问题则是患者家属能够多大程度上代表患者本人的意愿，家属众多的患者，医生应该征求哪个家属的意见？谁才能真正代表患者呢？关于这点，并没有明确的法律规定。当然，医生可以按照一般的法律要求，按照血缘关系的远近征求意见。
    （2）危急情况下。《侵权责任法》第五十六条规定：“因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。”也就是说，如果不手术即危及患者生命，医院本着“生命权高于一切”的原则，有权采取医疗措施。在此情况下，医院应切实保全好证据，承担证明“患者生命垂危”的举证责任。
    新闻链接：
　　男子拒签字致产妇死亡
　　2007年11月21日,孕妇李丽云因难产被自称是其丈夫的肖志军送进北京朝阳医院京西分院。面对生命垂危的孕妇,肖志军却拒绝在医院剖腹产手术上面签字,医生与护士束手无策,在抢救了3个小时后,孕妇因抢救无效死亡。
    法条链接：
    2010年卫生部印发《病历书写基本规范》第十条“对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。”

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