王皓律师代理被保险人诉某保险公司重大疾病保险合同纠纷案

发布日期：2026-08-03 作者：王皓律师

一、案情简介

2015年，当事人（被保险人）在某保险公司投保了重大疾病保险及附加险，合同约定“原位癌”属于轻症疾病保障范围，按期缴纳保费，投保时身体健康。

2025年初，当事人经医院诊断为“宫颈CIN2级高级别鳞状上皮内病变（HSIL/CIN II级）”。当事人向保险公司申请理赔，保险公司以“CIN2不属于原位癌、不属于合同约定的轻症疾病”为由拒赔。

二、争议焦点

本案核心争议在于：当事人所患“宫颈CIN2级高级别鳞状上皮内病变”是否属于保险合同约定的“原位癌”保障范围。

保险公司主张，根据ICD-10标准，CIN2不属于原位癌。

当事人则认为，根据国家卫健委推广使用的ICD-11标准，CIN2属于宫颈原位癌范畴，保险合同不应以过时的医学标准限缩承保范围。

三、代理思路与法律依据

接受委托后，王皓律师重点从以下三个维度构建诉讼策略：

第一，ICD-11已成为通行的医学诊断标准。国家卫健委明确要求，自2019年3月1日起全国医疗机构统一推广使用ICD-11。在ICD-11中，宫颈原位癌编码为2E66，CIN2级编码为2E66.0，明确属于宫颈原位癌范畴。根据《健康保险管理办法》第二十三条，保险公司约定的疾病诊断标准应当符合通行的医学诊断标准，并考虑医疗技术发展趋势，不得以诊断标准与合同约定不符为由拒赔。

第二，格式条款存在两种以上解释时，应作有利于被保险人的解释。涉案保险合同系保险公司提供的格式条款，当ICD-10与ICD-11对CIN2的分类存在差异时，依据《保险法》第三十条，应作出有利于被保险人和受益人的解释-。

第三，保险公司对免责条款未尽提示说明义务。合同将CIN2排除在承保范围之外，该条款属于减轻或免除保险人责任的免责条款。保险公司未能举证证明已就医学专业概念向投保人履行常人能够理解的解释说明义务，相关免责条款不产生效力。

四、裁判结果

法院采纳了王皓律师的意见，认为根据ICD-11及相关医学书刊，目前医学上已形成共识，将CIN2归类为宫颈原位癌。保险合同格式条款将CIN2排除在外，与医学标准存在冲突，属于减轻或免除保险人责任的免责条款，保险公司未尽充分提示说明义务。最终判决保险公司按轻度重疾支付保险金，并豁免后续各期保费。

五、典型意义

本案厘清了CIN2在保险合同纠纷中的法律定性问题，明确了应以ICD-11作为认定疾病分类的通行医学标准；同时强调了格式条款的不利解释规则以及保险人对免责条款的实质提示说明义务。近年来多地法院已形成共识：CIN2在现行医学标准上被归类于原位癌，属于保险公司的承保范畴。本案对处理同类保险拒赔纠纷具有重要参考价值。

王皓律师，黑龙江孟繁旭律师事务所，电话微信18104515837。

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