工伤事故九级如何书写仲裁请求书
发布日期:2017-12-15 作者:万林律师
被申请人:佛山市禅城区XXX物流公司
负责人:吴某某
住址:佛山市禅城区XXXXXXXXXXXXXX
请求事项:
1、请求确认申请人与被申请人解除劳动合同关系;
2、请求裁决被申请人支付申请人住院期间伙食补助费:100元/天×26天×70%=1820元;
3、请求裁决被申请人支付申请人交通费:3000元;
4、请求裁决被申请人支付申请人护理费:100元/天×26天=2600元;
5、请求裁决被申请人支付申请人停工留薪期工资:3500元/月×3个月=10500元;
6、请求裁决被申请人支付申请人一次性伤残补助金:3500元/月×9个月=31500元;
7、请求裁决被申请人支付申请人一次性工伤医疗补助金:3500元/月×2个月=7000元;
8、请求裁决被申请人支付申请人一次性伤残就业补助金:3500元/月×8个月=28000元;
9、请求裁决被申请人支付申请人评残费用:200元
10、请求裁决被申请人支付申请人自2016年9月至解除劳动合同期间(暂计算至2017年7月)未购买社保解除劳动合同的经济补偿金:3500元/月×1个月=3500元;
11、请求裁决被申请人支付申请人自2016年10月至解除劳动合同期间(暂计算至2017年7月)未签劳动合同的双倍工资:3500元/月×10个月=35000元;
以上费用共计:123120元。
事实和理由:
申请人自2016年9月进入被申请人佛山市禅城区XXX物流公司处工作,从事搬运工岗位,被申请人没有为申请人签订书面的劳动合同,没有为其购买社保。2017年3月1日上午11:00左右,申请人在佛山市禅城区XXX物流公司门口装车时,不慎从车上掉下来摔伤,受伤后老板送到佛山市中医院治疗,被诊断为:1、右侧髋臼粉碎性骨折;2、右耻骨上下支骨折;3、右髂骨粉碎性骨折。共住院26天。月平均工资是3500元。工资是现金发放形式,现申请人要求解除与被申请人的劳动合同关系。根据《工伤保险条例》和《广东省工伤保险条例》,申请人应获得相应赔偿。
综上所述,申请人的请求事实清楚法律依据明确,为维护申请人的正当权益,特向贵委员会提出仲裁申请,请依法裁决。
此致
佛山市禅城区劳动争议调解仲裁委员会
申请人:
年 月 日

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