医学生可以实习，但不可以行医

在熊卓为死亡案中，实习生“非法行医”之说一提出，即引起喧然大波。有人提出，若报道中提的实习医生行医属非法行医，那么全国的教学医院医院都在非法行医。因为培养医生的模式就是这样。

　　在我看来，这种观点完全混淆了“实习”与“行医”两个不同概念。

　　在央视报道次日，卫生部新闻办公室即针对此事发表公告。公告中有这样一句话：严格意义上说，医学生和试用期医学毕业生在医疗机构的临床实践活动是医学教育中的临床实践活动，而非正式的行医。对这种活动的管理，是有法可依，有章可循的。

　　这句话其实清楚地表明，“临床实践活动”与“正式的行医”是不同的。这种不同当然不是文字游戏式的不同，而是像公告中所说，是“有法可依，有章可循”。

　　我在上一篇中曾经提到卫生部的批复，其中2004年对上海市卫生局和2005年对河南省卫生厅的批复中，卫生部都明确提到，医学生可以在执业医师的指导下进行临床工作，但不能单独从事医师执业活动。

　　为什么实习医生不可以独立行医？这一点相信不用多说大家都能明白，因为医学是一门与生命健康直接的科学，医生的使命是救死扶伤，实习医生由于缺乏医学知识特别是医学经验，独立行医很可能危及患者的健康甚至生命。这是医学生实习与其他任何学科实习最大的不同。

　　那么，怎么区分在“执业医师的指导下进行临床工作”和“单独从事医师执业活动”呢，在我国的医学实践中，体现在病历上的主要区别，就在于医学文件上是否有带教老师的签字。任何有过实习经验的医生都知道，当实习医生在医学文件上签名之后，在其名字旁边——通常是左侧，带教老师会划一道斜杠，然后签上自己的名字。这样医学文件方能生效。否则，只能视为实习医生单独行医。

　　今年由卫生部、教育部联合发布的《医学教育临床实践管理暂行规定》中，对这一点又加以明确，称医学生可以参与临床诊疗，但这种参与应当是在老师、医师的指导下进行并由代教老师、指导医师签字后才能做为正式医疗文件。可别小视这里的签字，在医学文件上签名，是意味着要负法律责任的。带教老师如果签了名，意味着对医疗行为可能产生的后果负责，如果不签名，就意味着实习医生擅自对病人进行处理。

　　但是，在熊卓为案中，三位实习医生的签字旁边恰恰没有带教老师的签名。

　　在熊卓为的病历中，有大量的医嘱单是由于峥嵘一人签名，此外如术前讨论，输血同意书等重要的医学文件，也是由实生医生独自签的名。这让人几乎难以想象，如此众多且重要的医学文件，怎么会只有实习医生的签名。而恰恰是三个实习医生的单独签名，将他们自身置于险境。因为他们没有执业医师证，签了名就说明对熊卓为的治疗负责，而熊卓为的死亡又被法院确定与医院的过失有直接因果关系。因此按照有的法学家的观点，他们已经涉嫌非法行医罪了。

　　同样也是正是由于三个实习生的签名，北大医院也面临极大被动，这一点北大医院自己也承认。当然，他们也曾申辩说，三名实习医生是在上级医生的指导下进行临床工作的，没有上级医师的签名只是说明管理上还有待改正加强。但是，这种说法显然是苍白的，如果这种说法成立，那么也就意味着实习医生在上级医师的“监督指导”完全流于形式，和独立行医根本无法区别，同时也意味着带教老师以后也没有必要在实生医生签字旁边签上自己的名字，医学教育界存在已久的培养管理制度可以作废了。

　　人们也当然也看到，实习医生要想成长为一名合格医生，必须要有临床实践才行。但是，将医生生学习与病人生命健康相比，显然后者更为重要。正因为如此，卫生部才会制定严格的实习制度，才再三强调医学生需要在带教老师监督指导之下参与临床。只是，熊卓为案清楚地告诉人们，这些要求在现实中远未真正落实。

　　有人认为，熊卓为的手术是由北大医院骨科主任李淳德所做，实习医生没有参加手术，即使曾经参与治疗，也不应对熊卓为的死亡负责。这话有一定道理，因为司法鉴定报告中，虽然笼统地讲熊卓为的死亡与北大医院的过失有因果关系，但却并有具体指是谁造成的过失。问题在于，绝不能将病人的就医过程看成是孤立的手术行为。实际上，从法医鉴定结果不难看出，熊卓为的死亡是医院一连串的错误导致，北大医院对熊卓为的手术本身虽然是成功的，却在术后康复和病发抢救中却出现了严重问题，而参与后期治疗的实习医生无疑难辞其疚。比如，在熊卓为发病之时，实习医生在抢救中，由于缺乏经验，病人被按断的肋骨竟然将肝脏刺破。业内人士明白，这说明根本就是按错了地方。

　　实际上，实习医生擅自行医造成的危害，在另一起状告北大医院行医的案子表现得更为明显。在这起案子里，一位医学生在给病人开了一种抗菌药后，病人出现了过敏反应，上级医生发现后，在病历上明确注明停用该药。然而，由于缺乏知识，另一名医学生竟然继续给病人使用该药，而且还加大了剂量。病人最终死亡。

　　人们应该看到，上述两起案例绝非偶然，由于临床一线有大量的实习医生，使得病人看病要冒着巨大的风险。这其实说明，当前医疗领域的主要问题，早已不是什么看病贵、看病难问题，真正的问题在于看病怕，也就是患者的就医安全得不到保证。试想，连北大医院自己的教授都遭遇到这样的事件，还有谁能完全避免这种险境？

　　因此，医学生可以实习，但绝不可以行医，这是法律上的规定，也是医学教育的要求。将医学生实习与行医相混淆，即是对病人的不负责任，也是对医学生的不负责。

　　注：本文所指的“医学生”、实习医生均系指未取得执业医师证的准医务人员，不包括有证的进修医生。