试论医患纠纷中的有关问题
关于医院与患者之间发生纠纷后的法律关系问题
此前，关于医患之间发生纠纷后的法律关系有两种观点，一种观点认为双方当事人之间是医疗服务合同关系。持此种观点的人认为，患者付费，医院提供医疗服务，双方之间是一种平等的民事合同关系。一旦医院方在提供医疗服务过程中出现差错，就应当承担违约责任。另一种观点认为双方当事人之间是侵权关系。持此种观点的人认为，医院在为患者提供医疗服务过程中，未尽到法律赋予的相关注意义务致患者人身损害的，应当承担的是侵权人身损害赔偿责任。笔者同意后一种观点。理由是：其一，医院在为患者提供服务过程中，双方当事人之间并不是一种平等地位建立起的合同关系。患者生病到医院就诊属无奈，医院为患者治疗是履行其救死扶伤的职责，而非民事合同关系中的权利义务关系。其二，医院在为患者治疗过程中，本身就存在着医疗风险，即医院不可能保证治好患者的病，而是经过对患者诊断后，查对病症，有针对性的治疗。如果受医院自身条件的限制，无法查出患者的病症，也不能说就是医院违约。其三，医院在为患者诊疗过程中，若违反相关法律法规致患者人身损害的，侵害的对象是患者的生命健康，则应当承担的是一般意义上的人身侵权损害赔偿责任。这是双方当事人在合同中无法约定的，也不能作为合同的附随义务。
关于医患纠纷案件的构成要件
《医疗事故处理条例》第二条规定：“本条例所称医疗事故，是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。”从这里，我们不难看出，医疗事故的构成要件包括以下五个方面的内容：（一）主体是医疗机构及其医务人员。这里所说的“医疗机构”是指按照国务院1994年2月发布的《医疗机构管理条例》取得《医疗机构执业许可证》的机构。这里所说的“医务人员”是指依法取得执业资格的医疗卫生专业技术人员，如医师和护士等，他们必须在医疗机构执业。医疗事故是指发生的场所和活动范围必须是依法取得执业许可或者执业资格的医疗机构和医务人员在其合法的医疗活动中发生的事故。（二）造成患者人身损害的事实。如果说，医院在诊疗过程中，即使有差错，但未造成患者人身损害，则也不构成医疗事故。（三）行为的违法性。这里所指的是导致医疗事故发生的直接原因是因为医疗机构和医务人员违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，其行为违法。（四）医院的过失行为与患者人身损害存在因果关系。这是判断是否构成医疗事故的一个重要方面，即患者的人身损害必须是因医疗机构及其医务人员的过失行为所造成的。若是因其他原因造成的，就不能构成医疗事故。（五）主观上存在过失。医疗机构及其医务人员在对患者治疗过程中，主观上要存在过失行为，而非故意。这里所说的过失主要是指医务人员在诊疗过程中，按其医疗水平及能力应当能够预见和预防医疗事故的发生，由于其主观上存在过失，没有预见或是没有采取相应的预防措施，从而导致医疗事故的发生。
关于医患纠纷案件举证责任的分配
前面，我们对医疗事故的构成要件分析后，再来谈谈举证责任。若是一般的侵权人身损害赔偿，根据民事诉讼法“谁主张，谁举证”的原则，患者则需要举出医疗事故构成要件中五个方面的证据，并获得法院的认可，其请求才能得到支持。然而，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四条第一款第（八）项规定：“因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。”根据该规定分配的举证责任，医院方必须举出其医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错（笔者认为，这里所说的过错，即指医疗机构及其医务人员在对患者治疗过程中，其治疗行为在主观上是否存在过错）两方面的证据方可免责。否则，就推定医院在这两方面举证不能。但这并不意味着患者方面就可免去任何举证责任，患者仍需举出主体是医疗机构及其医务人员、造成患者人身损害的事实以及医疗机构和医务人员的医疗行为违法这三方面的证据。只有在构成医疗事故的五个要件全部成立的情况下，才能构成医疗事故人身损害赔偿的法律关系。若其中任何一方当事人不能按照上述分配责任完成自己的举证责任，就可能承担对其不利的后果。
关于医学会的鉴定问题
《医疗事故处理条例》第四十九条第二款规定：“不属医疗事故的，医疗机构不承担赔偿责任。”根据该规定，我们可以理解为一旦发生医患纠纷后，双方当事人必须选择到医学会进行医学鉴定，只有在纠纷被定性为医疗事故后，医疗机构才承担其相应的责任。否则，医疗机构是不承担赔偿责任的。因为，涉及到较强的专业性，作为判案的法官很难来准确认定医疗机构及其医务人员的诊疗结果是否构成医疗事故。显然，这与《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四条第一款第（八）项规定是有冲突的。因为，最高法院并非根据医疗事故来确定医疗机构是否承担赔偿责任，而是通过分配医院方和患者方的举证责任来确定医院是否承担赔偿责任。显然，最高法院的该项规定强调的是医院方的举证责任，侧重保护患者的利益。而《医疗事故处理条例》强调的是查清医患纠纷发生的根本原因，并维护双方当事人的利益。尽管上述规定有一定的冲突，然而，在审判实践中，笔者认为，法官仍应当强调当事人的举证责任，尽可能启动医疗事故鉴定程序，查明案件事实，依法作出处理。根据《医疗事故处理条例》第二十八条、第三十条第二款的规定，医院方和患者方也要尽到自己配合鉴定的责任，否则，不予配合鉴定一方也仍然会承担对自己不利的后果。
然而，在审判实践中，还出现过这样的情形，或者双方当事人都不申请作医疗事故鉴定，或者医学会根据现有的相关材料无法作出是否构成医疗事故的结论，这当如何处理。笔者认为，在这种情况下，法院应当根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四条第一款第（八）项的规定，重点审查患者的损害结果与医院方的医疗行为是否存在因果关系，以及医院方在为患者诊疗过程中是否存在医疗过错的问题，而不必再来审查案件是否构成医疗事故。当然，这两方面的证据还是需要医疗机构来提供，由法官通过内心确信来认定这方面的证据。而并非只要是医患纠纷，就只有依靠医学会的鉴定来查证案件中的因果关系和医疗机构及其医护人员的主观是否存在过错，否则就认为医疗机构举证不能，而判决其败诉。
关于弱势群体的保护问题
在一般人的眼中，医院一方是强势，患者一方是弱势。然而，笔者认为，这样的认识是片面的。在平时接触的医患纠纷案件中，我们不难发现，这里所谓的强势、弱势只是相对的。不可否认，在患者接受治疗过程中，医院是凭借自己强有力的专业知识来为患者治病，患者不可能为自己治病，否则患者就不用上医院看病了。但是，在诉讼过程中，人们却忽略了另一方面的问题，那就是患者到医院就诊是基于对医院诊疗技术的信任。一旦发生医患纠纷，患者一方总是认为医院方面不讲信誉，隐瞒事实真相，为自己推脱责任，患者就诊时的信任感荡然无存。接下来的情况就是患者一方采取过激行动，强行逼迫医疗机构就范。那么，在发生医患纠纷后，是否真的存在强势和弱势群体的问题？
近年来，在审理案件以及从新闻报道中，我们不难发现这样一个现象，即一旦发生医患纠纷，往往容易发生群体性的冲突事件，而发生冲突事件的受害方往往又是医疗机构。2006年12月26日1时13分，搜狐网上《医生护士头戴钢盔上班 医院被指自导自演》的一篇报道显得尤为引人注目。尽管医患纠纷发生后，医院的做法有些过于夸张，但同时也反映了医院方的无奈。在现实生活中，医患纠纷发生后，患方群体冲击医疗机构的事件不在少数。在这种情况下，谁是强势群体，谁是弱势群体呢？
事实上，医患纠纷的发生，并非医患双方所愿，仅仅是意外事件而已。既然事件已经发生，法律从中所起的作用应当是平衡各方当事人的利益，不能够一味强调一方权利的重要，而忽略另一方的利益。因为，医疗机构毕竟是公益机构，其服务的对象是全体社会公众。若医疗机构瘫痪，受害的只能是全体社会公众。
有一条法谚说得好：“法官的上帝就是法律”。我们常说，法律面前，人人平等。事实上，我们在审判案件过程中，对双方当事人也应当是平等的适用法律，而不是偏袒那一方。即使有“偏袒”，那也是在法律许可的范围内。弱势群体的保护是一个政治术语，是特定历史条件下形成的，不应当作为我们审判案件的依据。
作者：孟晓春