ERCP术后死亡，医院承担次要责任
发布日期：2026-09-21 作者：刘荣广律师
云南天外天律师事务所 刘荣广律师
一、案情简介
11月3日，患者孙某某因"间歇性右上腹部疼痛4年加重伴腹泻3月余"入住A医院，初步诊断为腹痛查因、高血压、胆囊切除术后、阑尾切除术。11月8日，医方为患者行ERCP+EST胆总管取石术及十二指肠乳头扩张术，术中实际实施包括ERCP、EST、胆总管结石滤网取石术、ENBD及十二指肠乳头水球囊扩张术在内的五项操作。术后次日患者即出现胰腺病变、腹腔积液，11月10日因呼吸增快、无尿转入ICU，期间反复解暗红色血便约440毫升。11月12日多学科会诊考虑十二指肠后壁穿孔可能，医方于当日22时30分行剖腹探查术。
虽经抢救，患者病情仍持续恶化，于12月4日宣布临床死亡，死亡诊断为急性重症胰腺炎、多器官功能衰竭，共计住院31天，支出医疗费208600.28元。患者家属诉至法院。经司法鉴定中心鉴定，医方存在术后观察及处理不到位的过错，与病情加重存在因果关系，建议承担次要责任。一审判决医方承担30%赔偿责任，赔偿272649.38元及精神抚慰金10000元。患方不服上诉，终审判决驳回上诉、维持原判。
二、案件代理难点与争议焦点
医疗损害责任纠纷中，患方因缺乏医学专业知识且病历由医方保管，在举证上处于天然劣势。本案的核心难点在于：其一，医疗过错的全面认定。患方主张医方过错贯穿术前、术中、术后整个围手术期，而非鉴定意见认定的"术后观察及处理不到位"一项。术前存在告知不充分、无术前小结及讨论、手术分级错误等问题；术中存在操作不规范、手术记录与X光报告矛盾等问题；术后存在观察处理不及时、护理级别不到位、禁食管理违规、抗感染延迟等问题。如何将分散的过错点系统串联为完整链条，是代理首要难点。其二，因果关系与责任比例。鉴定意见将死亡归因于难以避免的重症胰腺炎并发症，仅建议次要责任，而患方主张十二指肠穿孔系术中操作不当所致，穿孔引发胰液外漏是重症胰腺炎的直接原因。其三，赔偿项目认定，一审未支持误工费、营养费等项目，精神抚慰金仅10000元，患方认为缺乏公正性。
三、患方代理的关键策略与实务操作
（一）围手术期病历精细化审查，锁定过错链条
病历审查是医疗纠纷患方代理的基本功。代理律师围绕术前、术中、术后三阶段逐页审查全部病历。术前环节，发现知情同意书仅记载"ERCP"一项，但实际实施五项操作，其中取石术和水球囊扩张术未告知；病历无术前小结、术前讨论、疑难病例讨论，手术医师术前未查看病人，手术分级认定错误。术中环节，交叉比对手术记录单与X光手术报告单，发现手术记录记载"导丝进入胰管"而X光报告记录"胰管未显影"的明显矛盾；结合《临床技术操作规范》关于预切开"切开过深容易引起穿孔"的规定，论证医方预切开后再行切开及水球囊扩张（压力3.5ATM、直径10mm）的操作存在盲目性，是十二指肠穿孔的直接原因。术后环节，梳理出五项违规：手术医师未书写术后首次病程记录；病情变化时手术医师从未探视会诊；未及时抗感染，在家属要求下才补充；禁食期违规让患者口服发泡药物行碳13呼气试验，加剧胰漏；11月10日即考虑穿孔可能，却延至12日22时30分才行剖腹探查术。
（二）司法鉴定申请与鉴定人出庭质询
患方精准申请对医疗过错、损害后果、因果关系及责任比例进行司法鉴定。鉴定意见仅认定术后过错且建议次要责任，对患方不利。代理律师随即申请鉴定人出庭接受质询，围绕病历中的过错点精心设计问题。鉴定人当庭确认了十二项关键事实：手术共五项均为四级手术；无术前小结、讨论及疑难病例讨论；非急症手术有条件告知而未告知，同意书仅记载ERCP；无手术医师参与评估、探视的资料；术前二级护理不达标，术后未及时调整为一级护理；禁食期未记录出入量；禁食下不允许行碳13呼气试验；同科室短时间互请会诊不规范；远程会诊建议免疫球蛋白但医方延后；重症胰腺炎不是不治之症；病因包括医源性损伤；死亡系病情不断加重导致。上述事实视为鉴定意见的组成部分，充分证明医方在围手术期均存在违规行为，为二审上诉提供了重要事实支撑。
（三）赔偿项目的系统主张与举证
代理律师系统梳理全部损失，逐项举证论证。对于医疗费、住院伙食补助费、住宿费、交通费、死亡赔偿金、丧葬费、鉴定费等有明确票据或标准的项目，确保证据链完整。对于误工费，患方提交了患者就职于德宏州建筑设计院的证据，但一审以未证实具体误工损失为由未予支持，这一结果提示今后案件中须进一步收集用人单位误工证明、工资扣发记录等材料。精神抚慰金一审仅支持10000元，反映出司法实践中该项目往往与责任比例挂钩，在责任比例不高时难以获得较高支持。
四、裁判结果与法律评析
一、二审法院均将鉴定意见作为定责核心依据。一审认为在无足以反驳鉴定结论的证据下，鉴定意见具有证明力，据此确认医方承担30%责任。二审认为鉴定机构及人员具备资质、程序合法，应予采信；患方异议无证据支撑，重新鉴定无必要。二审同时指出，患方对鉴定意见有异议，应依《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第十四条申请医学专家出庭提出意见，而非通过单方陈述反驳鉴定人观点。本案体现了司法实践中"鉴定中心主义"的鲜明特点：患方虽通过鉴定人出庭揭示了多项违规事实，但因未申请医学专家辅助人进行专业反驳，未能根本动摇鉴定意见的证明力。
五、经验总结与实务启示
本案虽二审维持原判，患方上诉未获全部支持，但代理过程积累的经验具有重要参考价值。第一，病历审查是患方代理的基石。医方过错往往隐藏在病历细节中，代理律师须能从各类病历资料中发现矛盾点和违规点并系统串联。本案中手术记录与X光报告的矛盾、禁食期违规检查等发现，均是精细化审查的成果。第二，鉴定人出庭质询是重要质证手段但有局限。其可迫使鉴定人当庭确认违规事实，但通常只能揭示事实层面问题，难以从专业层面否定鉴定结论，实质性反驳须借助医学专家辅助人。第三，专家辅助人制度应充分运用。在鉴定意见不利时，应及时申请医学专家出庭，从专业角度对鉴定意见的分析方法、事实依据、结论合理性进行实质性质疑。第四，赔偿举证应精细化。误工费等项目即使客观存在，也须提交误工证明、工资扣发记录等具体证据，代理律师应在委托之初即指导当事人全面收集损失证据。第五，应理性认识裁判规律。当前鉴定意见对裁判结果具有决定性影响，法院审查多侧重形式，患方律师应在鉴定申请环节即争取有利意见，不利时及时运用专家辅助人救济，同时做好当事人的预期管理，最大限度维护患方合法权益。
相关法律问题
发布咨询
最新文章