肠道水疗致直肠破裂九级伤残二审逆转之路

发布日期：2026-10-09 作者：刘荣广律师

肠道水疗致直肠破裂九级伤残二审逆转之路
云南天外天律师事务所刘荣广律师
一、案例导语
医疗损害责任纠纷中，患者常面临“鉴定确认有因果关系，但原因力无法判断”的困境——法院既不敢全额支持患方诉求，又不愿直接驳回，往往以折中方式下判，导致患者“赢了官司拿不到钱”。本案正是这样一起典型案例：患者在中医诊所接受肠道水疗后次日即外伤性直肠破裂，经多家医院治疗最终遗留肛门失禁、肛门狭窄，构成九级伤残；然而一审仅支持住院初期部分费用，扣除诊所垫付款后，患者最终仅获赔1317.41元，残疾赔偿金等九级伤残赔偿项目全部落空。
作为患方代理律师，我们抓住医方无病历记录、无操作培训、术前未行检查等核心过错，从举证责任分配切入，成功推动二审改判，赔偿金额从1317元提升至近7万元，实现了质的逆转。
二、案情回顾
（一）诊疗经过
郭某某到A诊所接受肠道水疗服务。次日凌晨，郭某某因下腹部剧痛、肛周红肿紧急前往州医院就诊，诊断为外伤性直肠破裂、肛周感染并脓肿形成、直肠乙状结肠感染、肛门功能不全，住院治疗31天行脓肿切开引流术，出院医嘱建议转上级医院进一步诊治。
遵医嘱，郭某某转至省中医院住院治疗13天，行肛乳头切除、直肠息肉切除及肛周活检术，诊断为肛门失禁、肛乳头瘤、混合痔、肛直肠息肉。此后又多次门诊随访，先后确诊肛门狭窄、直肠外伤后狭窄、直肠下段狭窄伴菌群失调。
（二）三份鉴定意见的博弈
本案前后形成三份关键鉴定，结论分歧明显，成为裁判核心依据。第一份是司法鉴定中心出具的意见书，系患方单方委托，认定郭某某构成九级伤残；后期治疗费15000元；误工期90天、护理期50天、营养期60天。
第二份是州医学会作出的医疗事故技术鉴定，认为医方存在适应症禁忌症掌握不当、侵入性操作无风险告知两点不足，但认定与患者肛管狭窄“无直接因果关系”，结论不构成医疗事故。该鉴定对水疗直接导致直肠破裂的关键事实避而不谈，对医方多有回护。
第三份是法院委托司法鉴定中心作出的鉴定意见，认定A诊所存在四处过错：适应症禁忌症掌握不全、无风险告知、操作前后及过程中无病历记录、肠疗人员无专业培训记录；过错与肛周感染、直肠破裂存在因果关系，原因力为主要原因，过错参与度建议75%左右；但与肛门失禁、肛门狭窄之间“存在一定因果关系，原因力无法判断，过错参与度也无法判断”。正是这“原因力无法判断”一句，成为一审大幅缩减赔偿的关键理由。
（三）一审判决结果
一审法院仅支持州医院住院期间的损失，按75%过错比例计算赔偿17317.41元，扣除A诊所垫付的16000元，实际仅赔1317.41元；对省中医医院治疗费用及基于九级伤残主张的残疾赔偿金、被扶养人生活费、精神抚慰金等全部驳回。患者一方花费高额鉴定费、律师费，折腾近一年，最终获赔还不如诊所垫付的多。
三、一审困局与上诉突破口
（一）败诉症结诊断
复盘一审判决，我们发现败诉并非事实认定有误，而是法律适用和举证责任分配存在重大偏差，集中在三点：
其一，一审机械理解了“原因力无法判断”。鉴定机构之所以说原因力“无法判断”，并非医学上真的无法区分，而是因为A诊所术前未做肛肠体检和影像学检查、操作全过程无病历记录、操作人员无培训资质——原始病历资料缺失导致鉴定机构无法回溯操作细节。这种因医方不作为导致的无法判断，法律后果理应由医方承担，而非由无辜患者买单。
其二，一审人为割裂了治疗过程。郭某某从州医院出院时明确医嘱“到上级医院诊治”，转至省中医医院是遵医嘱的连续治疗行为。从外伤性直肠破裂到肛周脓肿，再到肛门失禁、肛门狭窄，是一条清晰的病情发展链条，后续治疗与初始损害不可分割。
其三，九级伤残赔偿项目全部驳回明显失当。既然中大鉴定已构成九级伤残，也承认医方过错与肛门失禁、肛门狭窄“存在一定因果关系”，至少应在一定比例内支持残疾赔偿金等项目，而非一驳了之。
（二）上诉策略设计
针对上述症结，我们制定了明确的上诉策略：不再纠缠于责任比例的细枝末节，而是直击要害——主张因医方病历缺失、操作不规范导致原因力无法判断的举证不利后果，应由医方承担。
法律依据十分坚实：《民法典》第1218条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任；第1224规定，医疗机构应当按照规定填写并妥善保管病历资料。《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第四条明确，医疗机构主张不承担责任的，应当就抗辩事由承担举证证明责任。
患方已完成“存在诊疗关系、发生损害后果、鉴定确认医方有过错且有因果关系”的初步举证。医方若主张“患者自身疾病也是原因”“过错只占次要比例”，必须拿出证据。而本案中A诊所恰恰拿不出操作记录、术前检查记录、人员培训记录——因为它根本就没有做。这种“零记录”状态下的举证不能，完全应由A诊所承担不利后果。
四、二审争议焦点与代理论证
二审归纳两个争议焦点：责任比例如何划分、经济损失如何认定。围绕焦点，我们进行了系统阐述。
（一）责任比例：原因力无法判断的后果应由医方承担
我们向二审法院着重强调：鉴定之所以对肛门失禁、肛门狭窄原因力“无法判断”，根源在于A诊所的一系列违规操作——无术前肛肠检查、无影像学记录、操作全程无病历、操作人员无培训资质。正是医方未履行病历制作保管义务，才导致鉴定机构无法回溯操作细节、无法精确划分原因力。根据举证责任分配基本原理，“谁造成举证不能，谁承担不利后果”。
同时，我们将三份鉴定意见有机组合：用中大鉴定锁定九级伤残后果，用法医院鉴定锁定医方具体过错和因果关系，对医学会鉴定则指出其鉴定专家均系州境内医生，存在地域保护倾向，且对直肠破裂这一客观事实只字不提，不应作为定案依据。
二审法院最终采纳了我们的核心逻辑，综合确定A诊所承担40%赔偿责任。虽然40%比例不算很高，但关键在于——法院将全部损失项目都纳入了赔偿计算基数，而非像一审那样只认住院初期的部分费用。这一“基数扩大”的改判，才是本案逆转的关键。
（二）损失范围：全部治疗与伤残赔偿均应纳入
损失认定方面，我们主张全部经济损失均应纳入赔偿，包括医疗费、住院伙食补助费、营养费、误工费、护理费、残疾赔偿金、后期治疗费、交通费、住宿费、鉴定费、被扶养人生活费。
针对误工费，一审以“欠缺收入实际减少证据”未予支持。我们二审补充提交了双柏县公安局出具的工资明细表，证明郭某某因伤被扣发补贴津贴共计4050元，二审据此支持了误工费。
针对20000元精神抚慰金主张，二审未予支持，理由是医方过错与肛门失禁、肛门狭窄之间“仅存在一定因果关系”，且郭某某自身存在混合痔等旧疾。我们的判断是：在责任比例仅40%的前提下，精神抚慰金不获支持属于可接受结果，实现残疾赔偿金等核心诉求才是关键。
五、改判结果与对比分析
二审法院经审判委员会讨论，于2021年3月29日作出终审判决：撤销一审判决第一、二项；A诊所赔偿郭某某经济损失85935.85元（全部损失214839.62元×40%），扣除已垫付16000元，还应支付69935.85元；驳回其他诉讼请求。
改判前后对比极为鲜明：赔偿金额从一审1317.41元跃升至69935.85元，增长超过50倍；赔偿基数从一审仅州医院住院31天的2万余元，扩大至包含省中医医院治疗、九级伤残残疾赔偿金133952元、被扶养人生活费8650元、后期治疗费15000元、鉴定费15000元在内的21万余元总损失；A诊所一审反诉要求返还垫付费用16000元，二审在确认赔偿责任后直接折抵，对反诉请求不予支持。
特别值得注意的是，二审改判并非简单“提高责任比例”——恰恰相反，二审认定的40%比例比一审的75%还要低。改判的核心在于法院接受了“全部损失都属于赔偿基数”的主张。这提示我们：医疗损害案件中，赔偿基数的认定往往比责任比例的争论更加重要。
六、办案心得与胜诉启示
回顾本案从一审败诉到二审逆转的全过程，有几点经验值得同类案件参考。
第一，医疗机构病历缺失是患方手中最有力的“武器”。《侵权责任法》第六十一条规定的病历制作保管义务，并非可有可无的行政规定，而是直接关系举证责任分配的实体规则。医方不写病历、不留记录，导致鉴定“原因力无法判断”的，完全应由医方承担举证不能的不利后果。患方律师要敢于运用这一规则，打破“鉴定说无法判断法院就不赔”的司法惯性。
第二，多份鉴定意见要学会“组合拳”式运用。本案中，单方委托的伤残鉴定、医学会的医疗事故鉴定、法院委托的医疗损害鉴定，三份结论各有侧重。我们的策略是：用中大鉴定锁定九级伤残后果，用法医院鉴定锁定医方具体过错点和因果关系，对医学会鉴定指出其地域局限性和避重就轻之处。将三份鉴定各取所长，才能形成完整证据链。
第三，一审败诉不等于终局，找准突破口二审完全可以翻盘。一审法院之所以作出不利判决，很大程度上是因为一审庭审中对“原因力无法判断”的法律后果论证不够充分，没有把“谁造成无法判断、谁承担不利后果”这层法律逻辑讲透。二审集中火力主攻这一点，再辅以新的误工证据，最终说服了二审法院和审判委员会。
第四，细节决定成败，补强证据永远在路上。本案二审补充提交的工资明细表虽只有4050元，却直接打掉了一审“无误工证据”的认定。医疗纠纷案件中，患方往往证据意识薄弱，律师要有意识地指导患者收集每一笔费用、每一份诊断证明、每一次误工记录，这些零碎证据在法庭上往往能发挥意想不到的作用。
第五，诉讼预期要理性，接受合理的不完美。本案精神抚慰金最终未获支持，我们没有因此申请再审，而是尊重二审判决对因果关系和过错程度的综合判断。医疗损害赔偿是整体平衡的结果，抓住主要矛盾、实现核心诉求，比在细枝末节上纠缠更有意义。
综上，本案从一审仅获赔1317元到二审改判近7万元的逆转，充分说明医疗纠纷案件中法律策略选择的重要性。患方代理律师既要精通医学鉴定的解读方法，更要深谙举证责任分配的法律原理，在与医疗机构的专业博弈中，为当事人争取最大合法权益。

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