禁忌用药夺命与“鉴定不能”困局的突破

发布日期：2026-10-09 作者：刘荣广律师

禁忌用药夺命与“鉴定不能”困局的突破
云南天外天律师事务所刘荣广律师
医疗损害责任纠纷中，患方常陷入“鉴定依赖”的困境：一旦鉴定机构退卷，或因未行尸检导致因果关系无法判断，维权似乎便举步维艰。本案正是如此——患者住院期间被医院超说明书使用了一种明确禁用于出血倾向患者的镇痛药，约两小时后突发致命性消化道大出血，短期内死亡；因未行尸检，三家鉴定机构先后退卷，最后一份鉴定意见亦明确“因果关系无法判断”。在此局面下，代理律师通过病历时间线梳理、药品说明书比对及高度盖然性证明标准的运用，最终说服法院认定医院存在过错并判决其承担15%的赔偿责任，患方获赔13.1万余元，二审维持原判。本案虽非全额胜诉，但在“鉴定不能”的困局中为患方实现了权利救济，具有典型的代理示范意义。
一、案情简介
患者杨某珍，女，1958年8月18日生，殁年63岁，系本案上诉人李某六之妻、李某寿之母。11月12日，杨某珍因“呕血半天”入住丽江市某医院，诊断为肝硬化伴食管胃底静脉曲张破裂出血、失血性休克、慢加急肝功能衰竭、肝硬化失代偿期等，经内镜下套扎止血后于11月18日出院。
同日，患者转入A医院（即本案被上诉人）住院，经抑酸、止血、降门脉压、补充白蛋白、抗休克、输血等治疗，病情趋于稳定，院方拟于11月28日行ERCP+胆道支架置入术，并已于11月26日告知家属。
然而，11月27日13时36分，院方在临时医嘱中为患者肌肉注射酮咯酸氨丁三醇30mg。据该药品说明书，“有出血倾向、止血不完全和高危出血患者禁用本品”。而患者本身即系肝硬化伴食管静脉曲张破裂出血、明确存在出血倾向的高危患者，使用该药属绝对禁忌。
仅约两小时后，11月27日15时40分，患者突然呕血，诊断为再发急性上消化道出血。院方虽立即行气管插管、胸外心脏按压等抢救，患者仍呈失血性休克、血压测不出，家属要求自动出院，患者出院后短期内死亡。因家属当时尚不知晓院方存在用药错误，未行尸体解剖。
经患方申请，一审法院委托司法鉴定中心鉴定。鉴定意见认定：院方使用酮咯酸氨丁三醇存在超说明书用药，且未见分析讨论记录，存在过错；ERCP术前未见外科会诊记录，存在不足；但因未行尸检，死亡原因无法认定，“因果关系无法判断”。此前，三家机构均以超出技术条件为由退卷。患方一审诉请548314.18元，法院作出判决，认定医院承担15%责任；患方上诉后，中级人民法院驳回上诉、维持原判。
二、患方面临的三重困局
本案代理之初，患方面临三重相互叠加的不利局面：一是未行尸检，死因缺乏解剖学确认，而死因恰是鉴定机构判断因果关系的基石；二是三家鉴定机构先后退卷，技术鉴定层面几近“无路可走”；三是最终鉴定意见虽明确认定医院“存在过错”，却同时明确“因果关系无法判断”，最关键的因果关系一环在鉴定层面处于空白。院方据此抗辩，患方未能证明用药与死亡之间存在因果关系，医院不应承担责任或仅承担极低比例责任。
三、代理思路与举证策略
面对上述困局，代理团队确立了“以病历客观证据为基石、以时间线比对为突破、以高度盖然性为证明标准”的思路，重点从以下五方面展开。
（一）锁定“禁忌用药”硬伤，以药品说明书作为客观证据
院方11月27日13:36为患者肌注酮咯酸氨丁三醇30mg的事实，明确记载于临时医嘱单；该药品说明书关于“有出血倾向、止血不完全和高危出血患者禁用”的禁忌规定，属公开、客观的医学规范。患者本身即系肝硬化伴食管静脉曲张破裂出血、具有明确出血倾向的高危患者，使用该药属绝对禁忌。鉴定意见亦明确认定“使用此药物存在超说明书用药，但未见院方对其进行分析讨论的记录，存在过错”。这一过错已为鉴定文书所固定，院方难以抵赖。
（二）以时间线锁定事实因果关系
代理团队将关键节点整理为清晰时间线：11月18日入院经治疗病情趋于稳定→11月26日院方告知拟于28日行ERCP手术→11月27日13:36使用禁忌药物→11月27日15:40（用药后仅约两小时）突发呕血、急性上消化道大出血→随即失血性休克、血压测不出→抢救无效自动出院→出院后短期死亡。用药之前患者病情相对平稳，否则院方不会安排次日择期手术；而正是在使用禁忌药物后短短两小时内，患者病情急转直下，发生致命性再出血。用药与大出血在时间上紧密衔接、在病理上具有医学关联，形成了完整的事实因果链条。
（三）严格区分“疾病自然转归”与“用药诱发损害”
院方抗辩的核心是：患者本身系慢加急性肝衰竭、肝硬化失代偿期，死亡系疾病自然转归。代理团队对此予以有力区分：患者入院后经治疗病情已趋于稳定，院方甚至安排了次日择期ERCP手术，恰说明院方亦认为患者当时病情可控；若系疾病自然转归，难以解释为何在用药后两小时即突发致命性大出血。从药理机制看，酮咯酸氨丁三醇具有抑制血小板聚集、影响凝血功能的副作用，对已有食管静脉曲张破裂出血、出血倾向的患者，使用该药可直接诱发出血加重，与临床表现高度吻合。
（四）运用高度盖然性证明标准，主张事实推定
代理团队反复强调：我国民事诉讼的证明标准为“高度盖然性”，而非刑事诉讼的“排除合理怀疑”。在鉴定机构因未尸检无法判断因果关系时，法院不应将鉴定意见作为认定因果关系的唯一依据，而应综合全案证据进行事实推定。从病情平稳状态下使用禁忌药物、到两小时后突发致命性大出血、再到失血性休克濒死出院后短期内死亡，这一系列事实环环相扣，依社会一般经验和医学常识，已足以使法官内心确信用药错误与死亡后果之间存在直接因果关系具有高度盖然性，达到民事证明标准的要求。
（五）回应“未尸检”抗辩，指出医院负有法定尸检告知义务
针对一审以“未尸检”为由大幅减轻医院责任的做法，代理团队提出：第一，依《医疗纠纷预防和处理条例》第二十六条，只有在医患双方对死因有异议时才需尸检；本案患者系失血性休克死亡，该死因在病历中已有明确记载，在民事证据层面已能证明失血死亡的高度盖然性，尸检并非必须程序。第二，依《医疗纠纷预防和处理条例》第二十三条，患者死亡的，医疗机构负有告知近亲属有关尸检规定的法定义务，而本案院方在患者自动出院时并未告知。第三，患者从病情突变到濒死出院仅两三个小时，家属在悲痛中且未获取病历、对用药错误毫不知情，此时要求家属即时决定尸检，既不合常理，也违背公序良俗。将未尸检的不利后果全部转嫁于患方，将导致法益失衡。
四、裁判结果
一审法院认定：院方为患者使用了酮咯酸氨丁三醇，而患者存在使用该药的禁忌情形，患者死亡后果系由其原发疾病与院方医疗过错共同所致，具有“多因一果”特征；患方未行尸检致使死因无法确定，亦应承担相应责任。综合全案酌定医院承担15%赔偿责任。经核算医院按15%赔偿15万元，另酌定精神损害抚慰金5000元。
二审法院认为，鉴定程序合法、应予采信；同时明确指出，依据《医疗纠纷预防和处理条例》第二十三条，“患者死亡的，还应当告知其近亲属有关尸检的规定”，不能将未行尸检导致死因无法查清的举证责任分配给医院一方。综合鉴定意见认定的过错及患者原发疾病较重的客观情况，一审认定医院承担15%赔偿责任“并无不当”，遂判决驳回上诉、维持原判。
五、案例评析与办案启示
本案虽以维持原判告终，患方最终获赔比例并非其主张的主要责任，但作为一起在“鉴定不能”极端不利局面下仍实现权利救济的案件，其代理经验对同类医疗纠纷具有重要启示。
第一，“鉴定不能”绝不等于患方败诉。依《民法典》第一千二百一十八条及《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第四条第二款，鉴定不能时，人民法院仍应依据全案证据综合判断。本案一、二审法院正是在鉴定意见明确“因果关系无法判断”的情况下，通过事实推定认定了医院的责任。第二，病历资料与药品说明书是患方最可依赖的客观证据，临时医嘱单、护理记录、病程记录完整记录了用药时间、剂量及病情变化，药品说明书更是认定“超说明书用药”“禁忌用药”的直接依据。
第三，医院负有尸检告知的法定义务，《医疗纠纷预防和处理条例》第二十三条对此有明确规定，代理律师应及时援引，防止“未尸检”成为医院逃避责任的挡箭牌。第四，时间线比对是医疗纠纷代理的核心方法，将入院、治疗、病情变化、用药、抢救、死亡等关键节点按时间顺序排列，能直观展示医疗行为与损害后果之间的时间关联。第五，应准确把握民事证明标准：患方无需达到“排除合理怀疑”的刑事证明标准，只需证明医疗过错与损害后果之间存在“高度盖然性”联系即可，代理律师应善于将零散病历证据组织成完整的证据链。
六、结语
医疗纠纷案件的代理，往往是在不利局面中寻找突破的过程。本案中，面对未尸检、三家机构退卷、鉴定意见因果关系空白的重重困难，代理团队通过精细梳理病历时间线、严格比对药品说明书、充分运用高度盖然性证明标准，最终说服法院认定了医院的过错与责任，为痛失亲人的当事人争取到了应有的赔偿。这一案件启示我们：在医疗损害责任纠纷中，鉴定意见不是患方维权的唯一通道，病历、药品说明书与全案事实同样可以成为捍卫生命尊严的有力武器。

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