未先行穿刺即开胸，医院终判担责

发布日期：2026-09-14 作者：刘荣广律师

未先行穿刺即开胸，医院终判担责
云南天外天律师事务所刘荣广律师
一、案情简介
3月1日，杨某因"胸闷、呼吸困难1周"入住A医院呼吸内科，诊断为"左侧胸腔积液待查"。入院后检查发现肿瘤标志物多项升高，不能排除恶性肿瘤。3月15日转入胸外科，3月21日行"VATS左胸探查术+左肺上叶楔形切除术"，术中冰冻病理为良性。
术后患者病情急转直下：术后第一天即出现胸闷、呼吸困难、血压降至80/50mmHg、血红蛋白降至69g/L，予输血治疗；术后第四天出现畏寒发热，胸片提示右肺下叶大面积渗出病灶。4月1日出院，诊断为"左侧胸腔积液（非特异性胸膜炎）、低蛋白血症"。
仅半个月后，4月16日患者因"胸闷、气促加重伴胸痛"再次入院，胸部增强CT提示"右肺动脉及分支多发充盈缺损，考虑肺栓塞"，同时发现左下肢深静脉血栓形成。经抗凝治疗后于4月26日出院。此后患者病情持续恶化，先后多次入住昆明市第一人民医院，诊断为右肺动脉栓塞、中度肺动脉高压、肺源性心脏病、心功能3级、多部位深静脉血栓形成。次年2月11日，患者因"呼吸、心跳骤停"死亡，死亡医学证明明确死因为"肺栓塞"。
从一次胸腔积液就诊到肺栓塞死亡，不到一年时间。家属无法接受：一个胸腔积液待查的患者，为何做了一台"探查手术"后便走上不归路？带着悲愤，家属委托我们代理本案。
二、困境：医疗事故鉴定的不利结论
接受委托后，我们仔细研读全部病历，发现一个关键问题：患者因胸腔积液入院，按照诊疗常规，诊断性胸腔穿刺术抽取胸水进行常规、生化、细胞学等检查，是明确胸腔积液性质最基本、最首选的手段；穿刺无法确诊时方考虑胸膜活检；仍不能确诊者，最后才考虑胸腔镜或开胸活检。然而A医院在患者住院二十天里，始终未行胸膜腔穿刺术及胸膜活检术，便直接实施了创伤大、风险高的VATS左胸探查术及肺楔形切除术。
更严重的是，外科手术与创伤、术后卧床是引发下肢深静脉血栓形成的公认高危因素。患者术后出现的肺动脉栓塞，与此次手术创伤及术后卧床存在直接因果关联。医院未穷尽微创检查手段便贸然手术，不仅未解决胸腔积液问题，反而直接诱发了致命的肺栓塞。
然而维权之路从一开始就布满荆棘。7月，经双方共同委托，医学会作出医疗事故技术鉴定书，鉴定意见为"本病例不属于医疗事故"。这一结论给了家属沉重一击。但我们深知，医疗事故鉴定与医疗过错司法鉴定在鉴定视角、标准和程序上存在本质差异，前者门槛高、侧重"事故"认定，后者更关注过错与因果关系。我们果断向法院申请医疗过错司法鉴定，为案件争取重新评价的机会。
三、突破：司法鉴定认定医院过错
次年11月，经当事人申请，法院委托司法鉴定中心进行鉴定该中心作出法医临床鉴定意见书，鉴定意见明确指出：A医院在为杨某提供的医疗行为存在过错，过错为——医方未积极与患者及家属沟通说明，在没有行胸膜腔穿刺术及胸膜活检术的情况下，直接行"VATS左胸探查术"。医方过错与杨某损害后果之间存在部分因果关系。
鉴定意见书从三个维度进行了分析：其一，诊疗顺序违反常规。诊断性胸腔穿刺术是胸腔积液诊断的常规首选手段，患者入院后B超提示有胸腔积液，具备穿刺指征，医方未行穿刺及活检便直接行VATS手术，存在过错。其二，因果关系明确。医方行VATS手术及肺楔形切除术的手术创伤和术后卧床，是患者肺动脉血栓形成的原因之一；肺动脉栓塞最终致肺动脉高压、肺源性心脏病、心力衰竭，患者后期出现的系列病症均系肺动脉血栓的后果。其三，责任程度建议。鉴定人庭审中明确损害后果为肺动脉栓塞，建议承担同等以下轻微以上的责任，即30%赔偿责任。
这份司法鉴定意见书成为扭转局面的关键证据，从专业角度否定了医院"诊疗行为完全符合医疗原则"的抗辩。
四、交锋：一审庭审的精准驳斥
一审庭审中，A医院全面否定司法鉴定意见，提出多项抗辩。我们作为患方代理人逐一驳斥。
针对"患者没有胸腔穿刺指征"的抗辩，我们指出：病历明确记载，3月6日主任医师查房即表示"需穿刺患者胸腔积液进一步检查明确诊断，今予行左侧胸水B超定位"，3月7日B超提示左侧少至中等量胸水。医院自身查房记录已认可穿刺必要性，却始终未予实施，所谓"积液少、无法定位"的说法与病历自相矛盾。
针对"医疗行为与肺动脉血栓无因果关系"的抗辩，我们指出：外科手术、创伤、术后卧床是静脉血栓栓塞症的三大高危因素，系医学界共识。患者术前无任何肺栓塞症状体征和影像学表现，术后短时间内即出现下肢深静脉血栓和肺动脉栓塞，时间衔接紧密，医学因果逻辑清晰。医院将肺栓塞归因于"患者自身恶性肿瘤"，但术中冰冻病理已明确为良性，该抗辩不能成立。
针对"患者第一次出院时无肺栓塞，第二次住院已积极治疗"的抗辩，我们指出：第一次出院时术后贫血、呼吸困难、发热等症状已是血栓形成的早期表现，医院未能及时识别干预；第二次住院虽予抗凝，但肺栓塞已经形成，后续肺动脉高压、肺心病、心力衰竭均为不可逆的进行性损害，最终导致死亡。事后补救不能溯及消除前期过错造成的损害。
针对各项赔偿费用的抗辩，我们逐项提交了医疗费票据、单位误工证明、住院病历等证据，证明各项损失均系本案医疗过错导致的客观损失。
五、胜诉：一审判决医院担责30%
法院采纳司法鉴定意见，认定A医院存在医疗过错，该过错与杨某损害后果之间存在部分因果关系，判决被告承担30%的赔偿责任，赔偿各项损失共计935924.04元的30%即280777元，并赔偿精神损害抚慰金10000元。
从医疗事故鉴定"不属于医疗事故"，到司法鉴定认定医院存在过错，再到法院判决医院承担赔偿责任，每一步都来之不易。这份判决不仅为家属争取到了经济赔偿，更以司法判决的形式确认了医院的诊疗过错，给了逝者一个公道。
六、坚守：二审驳回上诉维持核心判项
一审判决后，A医院不服，向昆明市中级人民法院提起上诉，上诉理由涵盖程序、事实认定、法律适用和赔偿计算等各个方面。
关于程序问题，我们指出重审时原告仅增加了一项漏算的抚养费，双方身份地位和案件性质均未变化，不构成程序违法，且《民诉法解释》第二百三十二条明确规定法庭辩论结束前原告可增加诉讼请求。关于过错认定，我们强调司法鉴定系法院依法委托、鉴定人出庭接受质询，程序合法、结论有效，医院未能举证证明鉴定结论明显依据不足。关于因果关系，我们进一步论证了"手术创伤及术后卧床—下肢深静脉血栓—肺动脉栓塞—肺动脉高压—肺心病—心力衰竭—死亡"的完整因果链条。
二审法院认为一审认定事实清楚、适用法律正确。核心的过错认定、因果关系和30%责任比例均予以维持。
至此，本案历经医疗事故鉴定、司法鉴定、一审、发回重审、二审，前后近五年，终于尘埃落定。
七、办案心得
回顾本案代理过程，有四点深刻体会：
第一，医疗事故鉴定不利不等于案件必败。医疗事故鉴定与医疗过错司法鉴定是两套不同的评价体系，当事故鉴定作出不利结论时，代理律师应果断申请司法鉴定，为患者争取重新评价的机会。
第二，诊疗顺序的违反是医疗过错的重要切入点。本案中"先穿刺、再活检、最后胸腔镜"是公认的诊疗阶梯，医院跳过微创检查直接行有创手术，不仅增加了患者创伤和风险，更直接诱发了致命的肺栓塞。代理律师应善于从诊疗常规中寻找违规之处，用规范和证据说话。
第三，因果关系的论证需要医学逻辑与证据链的双重支撑。我们通过完整的因果链条，结合司法鉴定意见和医学文献，有力证明了医院过错与患者死亡之间的因果关系，使法院最终采信我方主张。
第四，面对强势对方当事人，代理律师应既敢于抗争又实事求是。A医院作为省内顶级三甲医院具有明显的资源和专业优势，我们在二审中既全面驳斥了各项上诉理由，又客观认可了一审在赔偿标准上的瑕疵，这种专业、诚信的代理态度赢得了二审法院的尊重和采信。
医疗纠纷案件的代理，不仅是法律的博弈，更是对生命尊严的守护。本案的胜诉，是法治的胜利，是对医疗规范的尊重，更是对每一位患者生命健康权的有力保障。

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