保险合同免责条款的认定：-不止于”责任免除”章节

发布日期：2026-08-14 作者：袁琼飞律师

一、问题的提出在保险合同纠纷实务中，一个常见的误区是：将”免责条款”等同于保险合同中明确标注为”责任免除”的章节。许多保险从业人员、甚至部分法律工作者，在判断某一条款是否属于免责条款时，仅关注合同是否有”责任免除”的标题，而忽略了散落在合同全篇中的实质免责内容。
这一认知偏差，直接关系到保险人的提示说明义务是否履行，进而影响条款的效力认定。本文将从法律定义、实务类型、司法裁判规则三个维度，系统解析保险合同免责条款的认定标准。
二、法律依据：免责条款的法律框架（一）《中华人民共和国保险法》的核心规定1. 第十七条 — 提示说明义务
订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。
对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。
这是免责条款认定的核心法律依据。该条确立了两层义务： - 提示义务：以足以引起注意的方式（加粗、标红、字体加大等）进行提示 - 明确说明义务：以书面或口头形式对条款内容进行解释说明
违反上述义务的法律后果是：该免责条款不产生效力。
2. 第十九条 — 格式条款无效规则
采用保险人提供的格式条款订立的保险合同中的下列条款无效：
（一）免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人责任的；
（二）排除投保人、被保险人或者受益人依法享有的权利的。
该条是免责条款认定的兜底规则。即使某一条款未被列入”责任免除”章节，若其实质上免除了保险人依法应承担的义务或排除了被保险人的法定权利，同样可能被认定为无效。
3. 第三十条 — 不利解释原则
采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。
（二）《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条 — 免责条款的范围界定
保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的”免除保险人责任的条款”。
保险人因投保人、被保险人违反法定或者约定义务，享有解除合同权利的条款，不属于保险法第十七条第二款规定的”免除保险人责任的条款”。
第十条 — 法定免责情形的提示义务
保险人将法律、行政法规中的禁止性规定情形作为保险合同免责条款的免责事由，保险人对该条款作出提示后，投保人、被保险人或者受益人以保险人未履行明确说明义务为由主张该条款不生效的，人民法院不予支持。
第十一条 — 提示义务的履行标准
保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。
保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。
第十二条 — 网络投保的提示说明方式
通过网络、电话等方式订立的保险合同，保险人以网页、音频、视频等形式对免除保险人责任条款予以提示和明确说明的，人民法院可以认定其履行了提示和明确说明义务。
第十三条 — 投保人签章的证明效力
保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。
投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务。但另有证据证明保险人未履行明确说明义务的除外。
三、免责条款的实质认定标准（一）法律定义的核心要素根据《保险法》第十七条及司法解释二第九条，免责条款的认定应以”实质效果”为标准，而非以”形式位置”为标准。具体而言：
凡是在保险合同中免除或减轻保险人赔偿/给付责任的条款，无论其在合同中的位置、名称、表述形式如何，均属于法律意义上的免责条款。
（二）司法解释二第九条的三层含义1. 明确列举型：合同中标注为”责任免除”的章节
2. 效果等同型：免赔额、免赔率、比例赔付等虽未标注”免责”但实际减轻了保险人责任的条款
3. 兜底覆盖型：“等”字表明，上述列举并非穷尽，凡效果上免除或减轻保险人责任的条款均应纳入
四、“隐形免责条款”的实务类型实践中，免责条款的”隐身”形式多种多样，常见类型如下：
（一）定义条款中的限制性界定保险人常将某些关键术语的定义写得极为狭窄，从而在实质上排除大量应赔情形。
示例： “初次发生”被定义为”自出生以来第一次发生”，若被保险人在投保前有过一次无关紧要的体检异常，即被认定为不符合”初次发生”条件，从而拒赔。
法律分析：该定义虽出现在”释义”部分，但实质上设定了保险责任的触发条件，若该定义不合理地限制了被保险人的权利，应被认定为免责条款。
（二）保险责任条款中的隐含限制保险责任条款本身可能包含限制性条件，这些条件实质上是免责的另一种表达。
示例： “因意外伤害导致的身故，本公司承担保险责任”，但”意外伤害”被定义为”外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件”。若被保险人在交通事故中因自身疾病诱发猝死，保险人可能以”非意外”为由拒赔，此时”意外”定义的实际效果等同于免责。
（三）等待期条款示例： “本合同生效之日起90日内为等待期，被保险人在等待期内因疾病发生保险事故的，本公司不承担保险责任。”
法律分析：等待期条款虽通常写在”保险责任”部分，但其效果是免除保险人在特定期间内的责任，属于实质上的免责条款，保险人应履行提示说明义务。
（四）免赔额/免赔率条款示例： “每次事故绝对免赔额500元”，或”医疗费用按80%的比例赔付”。
法律分析：司法解释二第九条已明确将免赔额、免赔率、比例赔付列入免责条款范围。
（五）就诊医院/治疗方式限制示例： “被保险人须在二级及以上公立医院就诊，否则本公司不承担保险责任”；“仅赔付社保目录范围内的药品和诊疗项目”。
法律分析：此类条款虽归入”理赔须知”或”保险责任”部分，但实质上限制了保险责任范围，降低了赔付金额，应认定为免责条款。
（六）“合理且必要”标准示例： “本公司仅对合理且必要的医疗费用承担保险责任。”
法律分析：该条款将判断标准交由保险人单方决定，若保险人以此为由拒赔，实质上是在个案中免除自身责任。该条款的模糊性使其成为”隐形免责”的高发区。
（七）理赔程序性要求示例： “被保险人应在出险后48小时内通知本公司，否则本公司有权不承担保险责任。”
法律分析：程序性条款若以”不通知则不赔”为后果，则实质上是免责条款，保险人应履行提示说明义务。
五、司法裁判规则与实务要点（一）裁判规则一：实质重于形式最高人民法院在多个判例中确认：判断是否属于免责条款，应看条款的实质内容和法律效果，而非其名称或位置。
案例索引：（2020）最高法民终XXX号 — 法院认定，即使某条款出现在”保险责任”部分，但其实质上限制了保险责任范围，减轻了保险人责任，应认定为免责条款，保险人未履行提示说明义务的，该条款不产生效力。
（二）裁判规则二：提示说明义务的举证责任在保险人根据司法解释二第十三条，保险人对其履行了提示说明义务负举证责任。这意味着： - 保险人必须提供投保人签章的投保单、保险单等书面证据 - 网络投保需提供网页截图、视频录制等证据 - 证人证言等间接证据证明力较弱
（三）裁判规则三：免责条款的效力判定两阶段检验法：

阶段	检验内容	法律后果
第一步：是否属于免责条款	实质效果判断（是否免除或减轻保险人责任）	若是，则进入第二步
第二步：是否履行提示说明义务	提示是否足以引起注意 + 说明是否达到常人理解标准	未履行 → 条款不产生效力

（四）裁判规则四：不利解释原则的适用当免责条款存在歧义时，根据《保险法》第三十条，应作出有利于被保险人和受益人的解释。
六、实务建议（一）对保险公司的建议1. 全篇自查：不应仅关注”责任免除”章节，应对合同全篇进行逐条审查，识别所有实质性免责条款
2. 统一提示说明：对识别出的所有实质免责条款，无论所在位置，均以加粗、标红等显著方式提示，并单独签署说明确认书
3. 网络投保改进：对隐形免责条款设置单独的弹窗确认页面，避免因”滑过即确认”而被认定未履行提示义务
（二）对保险业务员的建议1. 展业时主动告知：不仅告知”责任免除”章节的内容，还应主动说明定义条款、等待期、免赔额等隐形免责
2. 留存告知证据：建议在投保单备注栏或单独说明书中记录已向客户说明的内容，并由客户签字确认
3. 理赔争议时寻求律师支持：遇到以”定义不符”“合理且必要”等为由的拒赔案件，应及时咨询专业律师
（三）对被保险人的建议1. 投保前仔细阅读全篇：重点关注”释义”部分的关键定义、等待期条款、免赔额条款
2. 保留投保过程证据：网络投保时截图保存投保页面，线下投保时保留所有签章文件副本
3. 理赔遭拒时审查条款位置：若保险人以未标注”免责”的条款为由拒赔，可主张该条款属于实质免责条款，保险人未履行提示说明义务，该条款不产生效力
七、结语保险合同免责条款的认定，关键在于识别条款的实质效果，而非拘泥于其形式位置。凡是在效果上免除或减轻保险人赔偿责任的条款，无论其名为”定义”“释义”“保险责任”“理赔须知”，均属于法律意义上的免责条款，保险人负有提示说明义务。
这一认定规则，既是保护投保人、被保险人知情权和公平交易权的制度设计，也是推动保险合同条款规范化、透明化的法律动力。在保险法实务中，准确把握免责条款的认定标准，对于维护各方合法权益、促进保险市场健康发展，具有重要的现实意义。
引用法律条文索引： 1. 《中华人民共和国保险法》第十七条、第十九条、第三十条 2. 《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条至第十三条。
本文仅系袁律师个人观点，不构成正式法律意见。具体案件请结合实际情况咨询袁律师。

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