和某就诊万柏林区中心医院医疗纠纷

发布日期：2016-10-16 作者：李海律师

和某在万柏林区中心医院就诊过错陈述

     和某，男，82岁，因右下肢力弱一月余，加重4天于2015年1月26日入住太原市万柏林区中心医院。入院诊断：脑梗死，脑梗死后遗症，给予改善循环，脑保护，支持对症治疗。2月5日请解放军总医院远程视频会诊，建议康复训练，2015年2月6日、9日行2次腰椎穿刺，2月10日腰椎核磁显示：腰椎退行性变，L4-L5椎体前滑脱，L5椎体双侧峡部裂，L2-S1椎间盘突出，骨质增生。目前患者双下肢瘫痪。过错如下
第一、医方病历记载，患者2月9日腰穿整个过程顺利，该记载不真实，事实上，患者当天腰穿极为不顺利，穿刺十余针以上，有照片和录音为证。医方未尽谨慎义务，导致患者腰椎损伤，存在过错。
   患者当天腰传后出现腰部疼痛严重，不能站立，医方给予止疼措施及影像检查等，再结合患者出院后检查，山大二院“腰椎损伤，不排除马尾神经损伤”，医方穿刺导致患者马尾损伤的事实可以认定。
第二、医方为患者腰椎穿刺不存在适应症，院方未严格掌握该适应症，造成严重后果，存在过错。
腰穿适应症：（一）1.中枢神经系统炎症性疾病的诊断与鉴别诊断包括化脓性脑膜炎、结核性脑膜炎、病毒性脑膜炎、霉菌性脑膜炎、乙型脑炎等；2.脑血管意外的诊断与鉴别诊断包括脑溢血、脑梗死、蛛网膜下腔出血等； 3.肿瘤性疾病的诊断与治疗用于诊断脑膜白血病，并通过腰椎穿刺鞘内注射化疗药物治疗脑膜白血病。
   第三、医方在患者出现明显腰部异常时，未进一步做神经电位检查，以至于未能发现患者马尾损伤等病情，甘露醇仅使用一天，延误患者病情治疗，存在明显过错。
根据诊疗规范，马尾损害有相应的治疗规范，医方只使用一天甘露醇显然不能达到治疗目的。
第四、医方隐瞒病情，告知家属患者没事，可以出院，事实上也极大的延误了患者的治疗。（医方病历记载患者正常出院）
第五、医方腰穿后，未行常规的脑脊液生化检查，也是导致延误和对患者病情认识不清的主要原因。（两次检查，两次均没有做脑脊液检查）。
第六、患者腰穿之前，能够独立行走（有照片为证），且大小便正常，但在腰穿之后，患者行走不能，且大小便失禁，需要营养神经等治疗（现实及山大二院病历为证），医方存在明显过错。
第七、病历记载当中，会诊意见均记载显示，患者10号方才出现的腰部疼痛，属于记载不实，系明显的篡改病历。
综上所述，医方篡改病历，且存在明显的诊疗过失，请鉴定机构推定医方的全部过错。

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