镶烤瓷牙病史记录不全 院方判赔20%医疗费

牙科疾病对于中老年人来说是常见病，俗话说“十人九牙病”。因安装烤瓷牙引发牙周炎，60开外的陈华(化名)以上海市某牙病治疗单位镶牙不当，把该牙病治疗单位告上法院要求赔偿医疗费、误工费3.3万余元。近日，上海市静安区人民法院以医生在病史记录上过于简单，不能从记录中反映安装义齿后情况，酌定判决牙病治疗单位承担陈华的医疗费20%赔偿责任，给付陈华6049.14元。    2004年9月，陈华因口腔内2颗磨牙缺损，在该牙病治疗单位处就诊要求安装义齿，医生对陈华口腔内其余相邻4颗烤瓷冠桥也修复治疗，安装了烤瓷桥冠。之后至2008年7月期间，总感觉咀嚼功能不适的陈华，曾多次前往该牙病治疗单位找原主治医师求诊，被认为无需花费治疗，未挂号作过简单治疗修复，亦无病史记载。
    2008年7月和9月，陈华在该牙病治疗单位有记录挂号治疗2次，但均无就诊记载。直到2009年6月，陈华在市九院就诊发现，几颗牙齿有残根、残冠。后陈华又到该牙病治疗单位进行抽髓治疗，直到当年9月，医师揭开烤瓷桥冠后，发现陈华4颗基牙已烂入牙龈，发炎非常严重，该次诊治时还为陈华拍摄了全景片。得知数年来一直折磨自己的竟然是基牙烂入牙龈内，2011年1月下旬，陈华在他院就其牙病进行了手术治疗，对牙齿残根拔除及龈下治疗、种植等。
    在陈华与牙病治疗单位交涉未果下，他向法院起诉赔偿，在诉前阶段根据陈华的请求和法院依职权，法院曾二次委托两级医学会对牙病诊疗单位为陈华的烤瓷桥冠修复诊疗，是否违反诊疗规范，与现有的基牙状况是否存在因果关系作医疗事故技术鉴定。却被告知“因缺乏2004年9月6日至2009年8月17日期间相关就医材料，假牙是否松动无法考证。”认为无法鉴定系缺少关键材料，专家还认为，诊疗单位最初选择的治疗方案没有原则性问题，但病史记录不全面；在2009年6月病史记录，陈华安装桥冠松动达三度，属非短时间形成，随着增龄老化、自身体质、饮食习惯等均可致牙齿松动；牙冠边缘，不似自然牙为一完整体，随着时间推移牙冠与基牙间会产生缝隙，致细菌通过缝隙侵入；从摄片分析陈华患有牙周炎，自身牙齿条件欠佳。
    陈华诉称，2004年9月在该牙病治疗单位安装六个一组的烤瓷牙，当月下旬就发现安装的假牙松动，几次找医生均被告知过段时间会改善，未作病史记录。2007年始，假牙松动现象严重并影响周围牙齿，继发牙周炎。而该牙病治疗单位却未采取有效措施，直至2009年8月被诊断4颗基牙全部烂完并深至牙龈，提出3.3万余元赔偿。
    法庭上该牙病治疗单位辩称，为陈华作桥冠修复没有原则过错。认为在假牙安装的5年时间里，陈华未将假牙安装问题向医师反映，主张假牙松动并没有证据，但承认主治医师认同陈华曾来过几次，但医师认为无大碍，故未有挂号记录，当然亦无病史记录。现医疗争议已经医学会鉴定不构成医疗事故，表示不同意陈华诉请。
    法院认为，涉及陈华的烤瓷桥冠是否松动及何时开始松动？因缺少相关记录而无法考证，鉴定结论判断缺乏关键材料，不能进行鉴定。无记录的原因一是陈华未挂号，当然不会有病史记载，根据查明的事实，陈华确实向原主治医师求诊过，但医师未要求陈华挂号，而不挂号双方间不能形成医疗服务关系；二是有挂号，而可能之后陈华离开了，未实际诊治而无病史记载，或者是医师未作病史记录，双方均没有充分意识到，个人的诊治记录是自身健康的档案资料，在今后的相应病患诊治中具有重要参考价值，上述无病史记录不能归责于陈华或医师的任何一方。参照医学会专家意见，结合陈华烤瓷桥冠松动原因及基牙继发龋成因，即使烤瓷桥冠安装技术存在瑕疵，但其对后果的影响程度相对较低，鉴于病史记录上牙病治疗单位记录过于简单，不能从记录中反映桥冠安装后的情况，法院酌定由牙病治疗单位承担陈华牙病治疗费用的20%赔偿责任，遂判决赔偿陈华6049.14元。