工伤认定申请书

发布日期：2012-04-22 作者：蒋艳超律师

工伤认定申请书
   申请人：×××，性别×，××年××月×日出生，民族×，住×××市×××街，身份证号码：×××，是××公司职工。联系电话×××××。
   被申请人：××公司，地址：×××××××。
   法定代表人：×××任××职务
   联系电话：××××××
请求事项
   请求依法认定申请人在×××（时间）受伤为工伤。
事实与理由：
    申请人是×××公司职工，于××××年××月被招入公司，在××岗位工作。在××年××月××日上班时间，发生××工作事故，致使申请人××部位受到严重伤害。申请人受伤后，在××市××医院治疗，诊断为××，现已住院治疗××个月，花费医药费××元。
据据《工伤保险条例》第十七条第二款之规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。
   此致
××县（市）劳动和社会保障局
申请人（签字）：××
××××年××月×× 日

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