行政起诉状（公民提起行政诉讼用）

　　原告：_________________________________________________________

　　被告：_________________________________________________________

　　案由：_________________________________________________________

　　诉讼请求：_____________________________________________________

　　事实与理由：___________________________________________________

　　_______________________________________________________________

　　_______________________________________________________________

　　______________________________________________________

　　证据和证据来源，证人姓名和住址：_______________________________



　　此致

　　_____________人民法院

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　起诉人：

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年   月   日

　　附：本诉状副本_______份。