未行术前影像拔牙指征存疑，医方承担主要责任

发布日期：2026-07-08 作者：刘荣广律师

未行术前影像拔牙指征存疑，医方承担主要责任
云南天外天律师事务所刘荣广律师
一、案情始末：拔牙诊疗起争议，两轮诉讼维权益
2021年5月，年近七旬的患者刘某某因口腔内存在残根残冠，先后两次前往A医院口腔科就诊拔牙。5月28日首次就诊拔除左上第三磨牙、左下第一磨牙残根；5月31日二次就诊时，医方诊断右上第一磨牙（16 牙）为残冠伴松动，在未拍摄牙片、无术前影像学检查资料的情况下，为患者实施了拔牙术，一并拔除右上第一、第二磨牙。
术后患者发现，自身原本计划拔除的是右侧后牙残根，而医方拔除的右上第一磨牙并非必须拔除的病灶牙，且医方术前未做任何影像检查，仅凭肉眼临床检查即判定拔牙指征，诊疗行为严重不规范。患者就此与医院交涉无果后，向当地卫生健康部门投诉，仍未得到妥善解决，遂委托我方代理本案，向人民法院提起医疗损害责任纠纷诉讼，主张医方赔偿种植牙修复费用、精神损害抚慰金等各项损失。
案件诉讼过程一波三折：
1、首次鉴定与一审判决：诉讼中经法院委托，医学会作出医疗事故技术鉴定，认定本病例构成四级医疗事故，但医方仅承担次要责任。一审法院据此作出判决，仅支持患者少量赔偿，患者不服提起上诉。
2、发回重审：中级人民法院以原审程序违法为由，将案件发回原一审法院重审。重审期间，患者申请再次鉴定，法院委托省医学会进行重新鉴定，但因医方无法提供术前影像资料、拔除的牙齿标本等关键检材，鉴定被不予受理。
3、重审一审改判：重审法院结合诊疗规范与举证规则，认定医方存在重大诊疗过错，应承担主要责任，判决医方按照70%的比例赔偿患者医疗费、种植牙费用、鉴定费、精神损害抚慰。
3、二审终审维持：医患双方均不服重审判决提起上诉，中级人民法院审理后认定一审裁判结果正确，判决驳回双方上诉，维持原判。
二、办案思路：锚定核心过错，突破鉴定局限
接受委托后，我方代理团队结合口腔医疗纠纷“诊疗行为直观、病历资料简单、患方举证难度大”的特点，制定了“抓规范、破鉴定、争赔偿”的三步维权策略，稳步推进案件办理：
（一）全面固定证据，锁定诊疗核心过错
医疗纠纷维权的核心是证据。我方第一时间指导患者收集并固定了三类关键证据：
患者术前在外院口腔诊所的就诊记录、牙颌模型及情况说明，证实患者就诊前右上第一磨牙并非必须拔除的严重病灶牙；
A医院的门诊病历、缴费票据，证实双方存在诊疗关系，且病历中无任何术前影像检查的记录；
患者术后就诊、安装种植牙的相关资料，证实损害后果与修复费用。
通过梳理证据，我方精准锁定本案核心过错：拔牙术前未行影像学检查，违反口腔诊疗基本规范，拔牙指征无客观依据。根据口腔颌面外科诊疗常规，拔除后磨牙前，拍摄牙片（根尖片）是必备检查，目的是明确牙根形态、长度、牙齿破坏程度、与周围组织的关系，为拔牙手术提供客观依据。医方仅凭临床肉眼观察即诊断“残冠”并实施拔除，既不符合诊疗规范，也无法证明案涉牙齿具备法定拔牙适应症。
（二）专业质证突破鉴定结论，推翻次要责任认定
首次医疗事故技术鉴定作出“医方承担次要责任”的结论，是本案维权的最大障碍。我方并未被动接受鉴定结果，而是从鉴定依据、过错逻辑两个维度展开专业质证：
指出鉴定意见已明确认定医方“术前缺乏影像检查资料、不能明确拔牙指征”的核心过错，该过错是导致患者牙齿被错误拔除的直接、主要原因；
提出医疗事故技术鉴定的责任划分仅为行政参考，民事赔偿的责任比例应当结合《民法典》医疗损害责任的举证规则认定 —— 医方作为专业医疗机构，负有证明其诊疗行为符合规范、具备诊疗指征的举证义务，现医方无法提供关键影像资料，应当承担举证不能的不利后果，责任比例不应仅为次要。
重审中省医学会因检材不足不予受理再次鉴定，进一步印证了医方举证不能的事实，为法院调整责任比例提供了充分的事实与法律依据。
三、核心争议焦点与代理意见
本案审理过程中，双方围绕三大核心争议焦点展开充分博弈，我方针对焦点逐一发表了专业代理意见：
（一）医方诊疗过错程度与责任比例如何认定
医方抗辩主张其诊疗行为符合规范，且医学会鉴定认定其仅承担次要责任，最多承担20%的赔偿责任。
我方代理意见明确：
第一，医方术前未行影像学检查，直接违反口腔拔牙诊疗的核心规范。根据人教版《口腔颌面外科学》教材明确的拔牙适应症，牙体病损是否达到 “无法修复利用” 的程度，必须结合影像学检查客观判断，医方仅凭肉眼诊断不具备专业性与合法性。
第二，医疗事故技术鉴定的责任划分不能直接等同于民事赔偿责任比例。本案中医方无法提供术前影像、牙齿标本等关键诊疗资料，导致无法通过司法鉴定明确责任，根据《民法典》第一千二百二十二条与民事诉讼举证规则，医方应当承担举证不利的法律后果。
第三，患者签署知情同意书仅能证明其知晓手术风险，不能免除医方的诊疗规范义务，更不能证明案涉牙齿具备拔牙适应症。医方作为专业机构，在诊疗指征不明确的情况下贸然实施拔牙手术，是损害发生的主要原因，应当承担70%的主要赔偿责任。
（二）未达伤残等级是否应当支持精神损害抚慰金
医方抗辩患者未构成伤残等级，不符合精神损害赔偿的法定条件，不应支持精神抚慰金。
我方代理意见强调：
根据《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》，侵害他人身体权、健康权，造成永久性人身损害、严重影响生活的，即使未达伤残等级，也可认定为精神损害。案涉牙齿是患者的天然恒牙，拔除后永久不可逆缺失，直接影响患者咀嚼功能，导致食物研磨困难、汤水漏溢，长期影响患者的饮食质量与生活舒适度，对年近七旬的老年人而言，生活影响尤为显著。一审法院酌定10000元精神损害抚慰金，既符合案件实际，也体现了司法的人文关怀，于法于理均应支持。
四、案例深度评析与维权启示
本案是一起极具代表性的基层口腔医疗损害维权案件，案件全程历经两次鉴定、两级法院、四次审理，最终成功推翻医疗事故鉴定的次要责任认定，为患方争取到主要责任赔偿，同时明确了 “未伤残也可支持精神损害赔偿” 的裁判规则，对同类医疗纠纷维权具有重要的参考价值。
（一）案件办案核心成功经验
1、紧抓诊疗规范核心，不局限于鉴定结论
医疗纠纷中，很多当事人甚至律师会将医学会鉴定或司法鉴定结论视为“最终定论”，被动接受责任比例。本案中，我方跳出鉴定结论的局限，从诊疗规范本身出发，抓住 “术前无影像检查” 这一低级、明确的违规点，结合举证责任规则论证医方的主要过错，最终说服法院调整责任比例，实现了案件结果的反转。这也印证了：鉴定意见仅是民事诉讼证据的一种，而非定案的唯一依据，只要找准规范依据与逻辑漏洞，完全可以推翻不合理的鉴定结论。
2、精准把握精神损害赔偿的扩展适用
司法实践中普遍存在“无伤残则无精神赔偿”的惯性认知，但本案成功突破了这一惯性。我方从“恒牙不可逆缺失、永久性影响生活质量”的角度，结合身体权侵害的本质，论证了精神损害的客观存在，最终获得法院支持。这为面部、口腔、牙齿等不构成伤残但影响外观与功能的医疗损害案件，提供了可复制的精神损害赔偿主张思路。
3、充分利用举证责任规则，弥补患方举证劣势
医疗纠纷中患方普遍存在专业知识不足、病历资料掌握不全的举证劣势。本案中，我方充分利用《民法典》规定的医疗损害举证规则，将 “诊疗行为是否符合规范、是否具备诊疗指征” 的举证责任归于医方，通过指出医方无法提供关键影像资料、无法证明拔牙必要性的举证漏洞，成功将患方的举证劣势转化为医方的举证不能，最终实现责任比例的提升。
（二）患方医疗维权的重要启示
1、口腔诊疗务必留存影像资料，就诊前明确诊疗方案
拔牙、补牙、正畸等口腔诊疗属于高发医疗纠纷领域，患者就诊时应主动要求拍摄牙片等影像检查，明确诊疗的牙齿位置、方案与费用，切勿仅凭医生口头说明即同意手术；就诊后妥善保管病历、缴费凭证与影像资料，一旦发生纠纷可作为核心证据。
2、不盲从鉴定结论，专业异议可改变责任划分
无论是医疗事故技术鉴定还是司法鉴定，其结论都不是绝对的。患方收到对自身不利的鉴定意见时，不要轻易放弃上诉或申诉，应从诊疗规范、鉴定程序、检材完整性等角度寻找异议点，通过专业质证推动法院不予采信或调整责任比例。
3、精神损害赔偿可积极主张，不必受限于伤残等级
如果医疗损害造成了容貌受损、器官功能永久受影响、身体永久性瘢痕或缺失，即使未达到伤残等级标准，也可以积极主张精神损害抚慰金。主张时重点举证损害对日常生活、工作、心理的实际影响，争取法院结合案件特殊性予以支持。
4、基层医院诊疗不规范是高发风险点，维权需抓细节
基层医疗机构普遍存在诊疗流程简化、病历书写不规范、必要检查缺失等问题，这既是医疗风险的高发点，也是患方维权的突破口。维权时不必纠结于复杂的医学专业判断，从“是否履行必要检查义务、是否书写规范病历、是否充分告知”等基础诊疗流程细节入手，往往能更高效地认定医方过错。
本案的胜诉，不仅为当事人争取到了应有的赔偿，更通过司法裁判明确了口腔诊疗的规范边界，倒逼医疗机构规范诊疗行为。医疗维权之路道阻且长，但只要锚定核心过错、善用法律规则、坚持专业路径，患方的合法权益终能得到司法的守护与支持。

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