关键病历缺失，推定医方过错担主责

发布日期：2026-05-06 作者：刘荣广律师

关键病历缺失，推定医方过错担主责
云南天外天律师事务所刘荣广律师
本案导读
医疗损害责任纠纷中，病历资料是认定医疗机构诊疗行为是否合规、是否存在过错的核心证据，依法制作、妥善保管、完整封存病历是医疗机构的法定义务。本案中，A医院缺失核心的长期医嘱单与临时医嘱单，直接导致医疗过错司法鉴定无法客观作出，陷入“鉴定不能”的维权僵局。我方作为原告龚某的代理律师，精准适用《民法典》过错推定规则，突破医疗纠纷“鉴定为王”的固有裁判逻辑，最终促使法院判决医疗机构承担80%的主要赔偿责任，为同类病历瑕疵引发的医疗纠纷维权提供了经典裁判样本。
案情始末
原告龚某经B超检查确认怀孕后，全程定期在A医院进行围产保健检查，预产期为 8月10日。8月6日，龚某入住该院产科待产，医方评估后建议行阴道分娩。8月7日20时，龚某启动阴道分娩程序，至8月8日1时许，因无法经阴道顺利生产，医方急诊行剖宫产术，顺利娩出一女婴，手术于2时55分完成后龚某返回病房。
术后仅45分钟，龚某即出现脉搏骤升、血压急剧下降至 54/32mmHg 的休克症状，护理人员发现异常后未及时上报医生，直至4时30分医方才对龚某行剖腹探查术+双侧子宫动脉结扎术，术中探查宫腔积血量约2600ml。术后至8月10日，龚某持续存在阴道流血异常、尿液暗红、尿常规红细胞满视野的异常情况，医方未予足够重视并及时处置。8月10日晚，龚某再次出现大量阴道流血，医方于当日22时45分对其行次全子宫切除术，术后因病情危重，于8月11日凌晨紧急转至上级医院ICU救治，入院诊断为产后出血、子宫次全切术后、急性呼吸窘迫综合征、肺部感染、双侧胸腔积液、失血性贫血，经10天抢救治疗后，龚某病情稳定出院休养。
事发后，医患双方共同对病历资料进行封存，后于12月12日共同启封复印病历时，双方一致确认本案核心病历资料——长期医嘱单、临时医嘱单全部缺失，医方对此未作出任何合理解释。次年1月，龚某委托司法鉴定机构对其伤残等级进行评定，经鉴定构成九级伤残。因与医方就赔偿事宜协商未果，龚某委托我方代理本案，向法院提起医疗损害责任纠纷诉讼，要求医方赔偿医疗费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金等各项损失共计30万元，并承担本案全部诉讼费用。
本案核心办案难点
医疗损害责任纠纷的核心在于医疗过错与因果关系的认定，本案因病历资料缺失，面临多重维权难点，也是医疗纠纷案件中极具代表性的困境：
核心鉴定僵局：医疗纠纷案件的过错认定高度依赖司法鉴定，而本案因关键医嘱单缺失，法院委托的司法鉴定机构明确出具意见，无法对医方诊疗行为是否符合诊疗规范、是否存在医疗过错、过错与损害后果的因果关系及责任比例作出客观判断，案件直接陷入“鉴定不能”的核心维权障碍。
举证责任的根本争议：医方抗辩医嘱单仅为病历资料之一，护理记录可与之印证，否认自身诊疗行为存在过错，坚持应由患方举证证明医方存在医疗过错，双方就本案举证责任分配存在根本性分歧。
核心证据效力的抗辩：医方对患方单方委托的九级伤残鉴定结论不予认可，同时对残疾赔偿金的计算标准、医疗费的承担范围、各项损失的合理性均提出全面异议，进一步增加了维权难度。
责任比例的认定难题：即便法院推定医方存在过错，妊娠分娩本身存在个体差异与医疗固有风险，如何说服法院认定医方承担主要赔偿责任，而非次要或同等责任，是本案最终能否实现足额赔偿的关键。
代理思路与庭审攻坚
接受委托后，我方围绕本案核心争议焦点，制定了“以病历违规为核心，以过错推定为抓手，全面固定证据，精准适用法律”的全流程代理方案，分步骤突破案件难点：
第一步：全程把控病历流程，固定医方违规的核心事实
事发后，我方第一时间指导龚某完成病历封存、启封、复印的全流程，全程留存医患双方共同确认医嘱单缺失的书面及现场证据，明确医方作为病历制作、保管、封存的法定义务主体，未能完整留存并封存核心病历资料，已违反《病历书写基本规范》《医疗机构病历管理规定》的强制性要求，为后续适用过错推定规则奠定了不可推翻的事实基础。
第二步：精准适用法律，锚定过错推定的核心代理观点
针对本案“鉴定不能”的核心困境，我方明确提出核心代理意见：根据《民法典》第1222规定，患者有损害，医疗机构存在违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定，或隐匿、拒绝提供与纠纷有关的病历资料情形的，推定医疗机构有过错。
本案中，长期医嘱单与临时医嘱单是记录医师诊疗指令、用药方案、紧急处置措施的核心病历资料，是还原诊疗全过程、判断医方对产后出血处置是否及时、规范的唯一直接依据。医方未能完整制作、保管并封存该核心资料，直接导致鉴定机构无法对诊疗行为的合规性作出专业判断，依法应直接推定医方存在过错，本案举证责任依法倒置，应由医方举证证明其诊疗行为无过错，否则应承担举证不能的全部不利后果。
第三步：推动鉴定人出庭，强化专业事实的司法认定
我方依法向法院申请医疗过错司法鉴定，即便鉴定机构出具了无法判断的鉴定意见，我方仍坚持申请鉴定人出庭接受质询。庭审中，通过针对性的专业发问，让鉴定人当庭明确：医嘱单是客观、及时反映诊疗过程的核心病历资料，缺失医嘱单，根本无法判断患者出现失血性休克等危急情况后，医方是否及时、规范采取了处置措施，该资料的缺失与本案医疗过错及因果关系无法认定，存在直接、唯一的因果关系。
通过鉴定人的专业陈述，向法庭直观呈现了医方病历缺失行为的严重过错，以及该行为与案件事实无法查清之间的直接关联，全面夯实了我方的过错推定代理观点。
第四步：全面举证质证，夯实赔偿主张的事实与法律依据
针对医方的各项抗辩，我方逐一作出针对性应对：针对伤残鉴定异议，我方举证证明鉴定机构具备合法鉴定资质，鉴定程序合规，医方未提交任何相反证据推翻鉴定结论，法院依法应予采信；针对残疾赔偿金计算标准，我方依据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》规定，明确“上一年度”指一审法庭辩论终结时的上一统计年度，适用度城镇居民人均可支配收入标准计算残疾赔偿金，完全符合法律规定；针对各项损失，我方逐一提交病历、收费票据、鉴定费发票等完整证据，精准核算赔偿金额，确保每一项诉讼主张都具备充分的事实与法律支撑。
第五步：聚焦责任比例辩论，说服法庭认定医方主要责任
庭审辩论阶段，我方围绕责任比例发表核心意见：原告龚某子宫次全切除、丧失生育能力的九级伤残后果，根本原因在于医方对产后出血的预警不足、处置不及时、不规范；而医方缺失核心医嘱单，直接导致其无法举证证明自身诊疗行为符合规范，无法举证排除其诊疗行为与损害后果之间的因果关系。虽妊娠分娩存在一定的个体差异和医疗固有风险，但本案医方的过错程度显著，依法应承担主要赔偿责任。
法院裁判要旨与案件结果
法院经审理，全面采纳了我方的核心代理观点，作出民事判决，核心裁判要旨如下：
过错认定：填写并妥善保管医嘱单是医疗机构及其医务人员的法定义务，医嘱单能够客观、及时记录患者的诊疗过程，是判断诊疗行为是否合规的核心依据。本案医方封存的病历缺失长期及临时医嘱单，导致鉴定机构无法对医疗过错、因果关系及责任比例作出客观判断，其诊疗行为违反法律规定及诊疗规范，依法推定医方存在过错。
责任比例：结合妊娠过程的个体差异、现有医疗水平及手术固有风险，认定医方对原告的损害后果承担80%的主要赔偿责任。
本案典型意义与办案启示
本案是医疗损害责任纠纷中，因病历资料缺失适用过错推定规则，判决医疗机构承担主要责任的经典案例，在司法实践中具有极强的参考价值与指导意义：
第一，明确了医疗机构病历管理义务的法定边界。本案判决清晰界定，长期医嘱单、临时医嘱单属于诊疗核心病历资料，医疗机构不仅负有依法制作、妥善保管的义务，更负有在医疗争议发生时完整封存的法定义务，未履行该义务的，将直接承担过错推定的不利法律后果，倒逼医疗机构规范病历全流程管理。
第二，突破了医疗纠纷“无鉴定则无责”的固有裁判困境。司法实践中，绝大多数医疗纠纷案件的过错认定高度依赖司法鉴定，本案在鉴定机构无法出具明确过错意见的情况下，通过精准适用过错推定规则实现举证责任倒置，成功让法院直接认定医方过错并判令其承担主要责任，为同类“鉴定不能”的医疗纠纷案件，提供了可复制、可推广的维权思路。
第三，强化了对患者健康权与知情权的司法保护。病历资料是患者行使知情权、复制权的核心载体，也是医疗纠纷维权的关键证据。本案判决通过过错推定的适用，对医疗机构病历隐匿、缺失、篡改等违规行为作出了否定性评价，从司法层面切实维护了患者的合法权益，彰显了民法典侵权责任编的立法初衷。
第四，为医疗纠纷维权提供了核心办案指引：医疗纠纷案件的维权核心，首要在于病历资料的固定与合规性审查。代理律师处理此类案件时，应第一时间指导当事人完成病历封存，全面审查病历的完整性、真实性、合规性，抓住病历违规的核心要点，精准适用法律规则，才能突破案件核心困境，最大程度维护当事人的合法权益。

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