人身损害赔偿案件中“转院” 的思考

发布日期：2009-02-24 作者：董艳丽律师

人身损害赔偿案件中“转院” 的思考

-------- 转自田军律师博客
交通事故人身损害赔偿案件中医疗费用引发的争议以“转院”居多。往往是在没有医疗机构转院证明、公安机关没有同意的情况下，受害人选择其他医疗机构进行治疗而发生的合理费用，是否应由侵权人承担，是不可回避的问题。
最高人民法院《关于贯彻执行《民法通则》若干问题的意见》第165条规定规定：“医药治疗费的赔偿，一般应以所在地治疗医院的诊断证明和医药费、住院费的单据认定。应经医务部门批准而未获批准擅自另找医院治疗的费用，一般不予赔偿；擅自购买与损害无关的药品或者治疗其他疾病的，其费用不予赔偿。尚需继续治疗的费用，经有关医疗机构证明，可以一次性给付。” 从法律角度来说，最高法院对此已经作出明确规定，依此执行就可以了，当事人双方没有必要争论不休。但从实际生活角度来看，最高法院的这一解释已经不符合目前的社会现状。由此，最高法院在2003年颁布的《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》中取消了必须有转院证明的规定。该解释第十九条第一款规定：“医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。”
根据新法优于旧法和特别法优于普通法的原则，在新解释实施之后的人身损害赔偿案件中，凡是遇到“转院”争议的，人民法院应该适用新解释。具体来说，首先，人民法院不得依职权主动认定受害人无医院转院证明的医疗费用不合法。人民法院在认定医疗费用时，只能结合病例和诊断证明来判断医疗费用是否合理。只要受害人医疗费用的支出符合医院的诊断证明，并且具有连续性，法院就应该予以确认，而不需要考虑转院的因素。其次，对治疗必要性和合理性的证明责任应归于赔偿义务人。如赔偿义务人仅以无转院证明进行抗辩的，其不应发生对抗受害人主张的法律效力。
当然，最高法院作出第一个解释的初衷是为了平衡受害人和致害人之间的利益，限制受害人不合理的支出。这一初衷在当时是有一定合理性的。90年代初，我国医疗领域基本实行行政化管理，市场开放性程度低，病人基本遵循就近的原则选择医院。当时，医院实行全额财政拨款，基本没有创收的冲动。医院不会在转院时考虑收入问题，转院证明就基本能够证明受害人后续治疗的必要性和合理性。因此，最高法院关于“转院”的规定符合当时社会现状。但随着医疗服务市场化程度的加深，这种规定就不符合医疗服务市场的现状。
首先、目前，医院的市场化程度不断提高，病人向信誉好、医疗技术实力雄厚的中心医院集中的倾向十分明显。
其次、政府对公共医疗的投入却完全不足以满足人们对医疗的需求。这种现状所带来的直接后果就是大量二级以下，甚至是三级乙等以下的医院的病源严重不足，医院的床位周转率很低，甚至为零。这时，当有病人入住这些医院时，医生为病人出具转院手续时所考虑的因素就不单纯是病人的利益。
再次、医学是一门依靠经验传承和实践而不断发展的学科。一名仅仅掌握理论的医生不可能成为合格的临床医生。而病源较低的现实却使这些医生无法获得提升其医疗技术所必需的实践经验。况且，医患关系是一种建立在绝对信任基础之上的法律关系，当病人同意将自身的生命和健康交由他人处置的时候，就应当允许病人随时撤销前述同意，否则，不足以保护病人的利益。
因此，从上述三个方面说，医院是否出具转院手续同转院后受害人医疗费支出的必要性和合理性并无联系。受害人有权根据病情和医疗机构治疗水平、技术条件、服务质量、患者信任度等具体情形选择治疗医院，而不受就近就地选择医疗机构和转院须经原就诊医院同意的限制。只要受害人能够向法庭提供自择某医院出具的病历、诊断证明和医药费、住院费等相关凭证，这些证据并经法定程序得到认可，法院就应确认，就应依法判令侵权人赔偿。侵权人作为赔偿受害人医疗费的义务人，如果对受害人去其他医院治疗的医疗费的必要性和合理性提出异议，则应负举证证明的责任，否则，就应承担受害人医疗费的赔偿责任。
在目前各地的审判实践中，就转院问题的意见也不统一。有的省、市并不对转院作硬性要求，而有的省则明确要求有转院证明。例如，广东省高级人民法院在其《关于<道路交通安全法>施行后处理道路交通事故案件若干问题的意见》中规定“交通事故受害人未经原住院治疗的医疗机构同意，擅自转院治疗的，对其因转院治疗增加的费用，人民法院不予支持。但确有因原住院治疗的医疗机构不具备相应的治疗条件又不同意受害人转院或其他正当理由的除外”，虽然该规定列明了转院要求的例外情况，但却将证明除外情况的举证责任负担给了受害人。在医患关系并不对称的情况下，受害人证明除外情况几乎不可能。而且，现实生活中患者去多家医院就诊的情况比比皆是，后来接诊的医院也并不要求患者提供前一个医院的转院证明，患者无法得知卫生行政部门关于转院的规定，自然也就不可能在转院的时候要求医院开具转院证明。人民法院以目前医疗服务实践中并不实施的制度否认受害人的要求，显悖常理。
《中华人民共和国道路交通安全法》于2004年5月1日施行后，《道路交通事故处理办法》已经自然失效，该《办法》第39条规定的“交通事故的伤者和残者需要住院、转院、护理的，应当有医院证明，并经公安机关同意。擅自住院、转院、使用护理人员、自购药品或者超过医院通知的出院日期拒不出院的，其费用由伤者和残者承担。”不应当再作为审判的依据，然而，由于《中华人民共和国道路交通安全法》对这方面没有作出具体规定，很多审判人员在处理这一类案件时，仍根据《办法》第39条规定，对擅自转院、出院者所花费的医疗费用一律不予支持。在对待这一问题上，笔者不敢苟同这种的做法。《中华人民共和国民法通则》第4条规定，民事活动应当遵循自愿、公平、等价有偿、诚实信用的原则。笔者认为，在《中华人民共和国道路交通安全法》没有明确规定的情况下，处理民事赔偿应以民法通则为准。如果对未经原治疗医院同意并经公安机关准许的伤者、残者擅自转院、住院、治疗的情况，如果不区分实际情况，一律不予赔偿，与民法通则中规定的公平原则相悖。且《中华人民共和国道路交通安全法》已经不再授权公安机关行使这项权力，因此，对因交通事故造成的伤害需要抢救和住院治疗所花费的费用就应该赔偿。《中华人民共和国道路交通安全法》没有规定任何部门作为这方面的法定部门，立法的愿意是为了保障道路交通事故的伤者能得到及时的抢救治疗，行政机关毕竟不是医疗专业部门，如果加设一个行政机关作为批准机关，势必造成许多危重病人耽误治疗的情况，因为对病人治疗的权威部门还是治病救人的医疗机构。
本文从法律和医疗实践角度分析了转院制度在人民法院审理交通事故损害赔偿纠纷过程中的适用问题，希望本文在实践中有所帮助。

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