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对于非医保费用,保险公司是否应当赔偿

发布日期:2024-04-01    作者:崔新江律师

被告保险公司提出不同意赔偿非医保费用,法院审理认为:
首先,交强险下保险人的赔付义务基于法律规定,与保险合同约定无涉,商业三者险下,即便被告保险公司在其商业三者险条款中有关于在医保标准范围内理赔的约定,但该约定系保险公司拟定的涉及医疗费用赔付标准的格式条款,该格式条款免除了保险人对在非国家基本医疗保险范围内医疗费的赔付义务,限制了被保险人可获得理赔的医疗费用范围,应当认定为部分免除保险人责任的条款。

根据相关法律规定,订立保险合同,采用保险人提供的格式条款的,保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款,保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款,保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示,并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明;未作提示或者明确说明的,该条款不产生效力。

被告保险公司以投保单及免责事项说明书主张其已对该免责条款尽到了提示说明义务,但法院审理注意到投保单的内容本身是被告保险公司预先打印的格式条款,字迹较小,也未采用任何足以引起相对方注意的文字、符号、字体等特殊标识,免责事项说明书中并无对该免责条款进行“书面说明”的内容,“工作人员进行详细说明”也未有对应材料予以证明,被告保险公司亦未提供其他证据证明其在签订保险合同时曾向徐CCCC就该免责条款的内容进行过提示和明确说明,故即使投保单及免责事项说明书上确系徐CCCC签名,也不足以证明其当时已经知晓了该免责条款内容,因此被告保险公司以此为由拒绝赔偿非医保费用的意见法院审理不予采纳。

其次,被告保险公司主张投保人需另外购买附加医保外医疗费用责任险才能获赔非医保费用,对此,法院审理认为关于附加险的含义、内容和购买与否的法律后果等信息较为专业,若没有保险人的特别告知和说明,单凭保险人提供的繁杂专业的保险条款,投保人往往难以知晓和理解不投保该附加险无法获赔非医保费用等信息,故应让投保人在充分理解相关信息的基础上做出自愿理性的选择。

现被告保险公司未能提供证据证明其明确告知过投保人应购买附加医保外医疗费用责任险否则不能获赔非医保费用,也未举证证明投保人在明知其理解相关信息的情况下拒绝投保该附加险,故被告保险公司以投保人未投保附加医保外医疗费用责任险为由拒绝赔偿非医保费用,依据不足,法院审理不予支持。
综上,被告保险公司不同意赔偿非医保费用的意见法院审理不予采纳。

关于被告认为原告治疗自身疾病所支出的医疗费用和非医保用药部分不应承担的意见,法院审理认为,原告住院治疗系因本次交通事故引起,其自身疾病不是住院治疗的原因,医疗费系因治疗本次伤情所实际支付的费用,被告保险公司未提供有效证据证明其对非医保用药免赔条款尽到了提示和明确说明义务以及非医保用药的具体项目及数额,故该抗辩意见不能成立,法院依法不予采纳。同时原告方对于医疗机构对伤情治疗如何治疗、如何用药不具有选择的权利。




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