户籍与住所公证书（１）

（）ХХ字第ХХ号

　　根据ХХ省ХХ市户籍管理机关档案记载（或根据实地调查），兹证明ХХХ，（男或女，ХХ年Х月Х日出生）现户籍地在中国ХХ省ХХ市（县）ХХ路ХХ号，其住所与户籍地一致（或在中国ХХ省ХХ市ХХ路ХХ号）。

中华人民共和国ХХ省ХХ市（县）公证处
　　　　　　公证员（签名）

ХХ年Х月Х日