受赠公证书

（）ХХ字第ХХ号

　　兹证明ХХХ（男或女，ХХ年Х月Х日出生，现住ХХ省ХХ县ХХ乡ХХ村）于ХХ年Х月Х日来到我处（或在ХХ地），在我的面前，在前面的受赠书上签名（盖章或按手印）。
　　ХХХ的受赠行为符合〈中华人民共和国民法通则〉第五十五条的规定。

中华人民共和国ХХ省ХХ市公证处
　　　　　　　　　　公证员（签名）

ХХ年Х月Х日