寿险重大疾病理赔纠纷案

发布日期：2014-01-13 作者：王海宁律师

案情简介：
2010年12月30日，原告李XX以其本人为被保险人在被告XX保险股份有限公司兰州市分公司红古支公司投保了保险金额为5万元的康宁终身重大疾病保险。
2012年3月，李XX因不明原因视力急剧下降，经兰州军区兰州总医院眼科中心诊断为双眼视网膜色素变性，已达双目失明程度，李XX遂向被告提出理赔申请。被告经过长时间的审核后认为，应先进行司法鉴定，方可理赔。
2012年5月3日，经被告方XX保险股份有限公司兰州市分公司委托，由甘肃法医学会司法医学鉴定中心对原告的身体状况结合医疗机构的诊断进行了司法鉴定，并于2012年5月21日出具了鉴定报告，鉴定意见为：根据《康宁终身保险条款》之相关规定，被鉴定人李XX的病残程度已达到双目失明。经原告反复多次催促，迟至2012年8月12日才被通知，该案结论为拒赔、解除保险合同并退还保单的现金价值。
相关法律规定：
《中华人民共和国保险法》第十七条规定，订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。
第二十三条规定，保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。保险人未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。
诉讼经过：
经多次、长时间交涉未果，李XX委托保险专业律师王海宁代理诉讼。王海宁律师通对李XX投保及理赔经过结合保险合同进行了详细分析后认为，依被告提供的格式条款订立的保险合同，在被保险人出险时，被告作为保险人应当依最大诚信原则履行其合同承诺，依法承担保险责任。理由如下：
一、在订立该保险合同时，被告作为保险人违反法律规定，没有履行其关于免责条款的说明义务；没有依法在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示。该合同中的免责条款不产生效力，不管被保险人罹患疾病属不属于条款责任免除情形，被告都不应以该条款对原告拒赔。
况且，根据医学科学理论，视网膜色素变性并不是都属于遗传性疾病，有些新生基因突变及其他疾病继发的视网膜色素变性并不属于遗传性疾病。而原告所患视网膜色素变性，既没有家族遗传病史，也没有任何医疗机构明确诊断为遗传性疾病，被告依据不可靠的病因推断，根据不应当生效的免责条款对原告做出拒赔决定，推脱自己应当依法承担的保险责任，严重违反了保险合同的约定。
二、在原告索赔时，被告应当在法律规定的期限内作出核定，否则，应当依据法律规定“除支付保险金外，应当承担被保险人或受益人因此受到的损失”。在该案中，自原告提出理赔申请，至被告作出理赔决定长达5个月之久，即使从鉴定报告之日起算，被告的理赔核定时间也长达83天，远超法律规定的最长30日期限。所以，被告不但应当赔付，而且应当依法承担原告因此受到的损失。
该案在开庭后经合议庭主持调解，以被告保险公司赔付原告李XX保险金8万元结案。

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