首例追赔案浮现 重疾险老保单理赔生争议

  　重疾险新规出台后，关于新老保单的衔接问题一度成为焦点。日前，《重大疾病保险的疾病定义使用规范》出台以后，关于老保单的全国首例“追赔”案又浮出水面，已经生效的老保单是否可以“追赔”再度成为重疾险理赔的热点。

　　典型案例
 
　　4月13日下午，广州市的保险客户陈芹（化名）从太平洋安泰人寿保险公司获得了5万元的重疾险理赔金。从被拒赔到获赔的经历，使她成为重疾险标准定义下全国的首位受惠者。

　　据了解，陈芹于2005年11月，在太平洋安泰人寿广东分公司购买了“家庭支柱”重大疾病保险及相关住院医疗保险。今年3月，她觉得颈下有硬块，便去医院检查。病理报告显示她“双侧结节性甲状腺肿，左侧乳头状微小癌”。因此，她办理了住院并做了双侧甲状腺次全切除手术。一个星期后，陈芹出院，并向保险公司申请重大疾病保险和住院医疗保险的理赔。太平洋安泰人寿收到理赔申请后，根据保险合同向陈芹赔付了4831。3元的住院医疗保险金。而重大疾病保险金却没有赔付，因为根据她所投保的重大疾病险的条款，该病属于责任免除范围。

　　不久，《重大疾病保险的疾病定义使用规范》正式出台。根据新的规范定义，陈芹所患的疾病属于“恶性肿瘤”的可赔范围以内。经过内部讨论，太平洋安泰人寿主动致电陈芹，告知已重新审核她的理赔申请，并在两天内完成了所有理赔的工作，将全额5万元的保险理赔金转至她的银行账户。

　　律师说法

　　邦信阳律师事务所保险律师牟子健表示，从法律角度讲，在新定义出台前，已经理赔生效的老保单将不再享受新定义的优惠，太平洋安泰的做法属于个案行为，并非法律强制。重疾险新标准是刚出台的，以前已生效老保单在法律上并不自动适用于新定义。

　　另外，从保险公司的角度讲，由于之前的重疾险费率是按照其保障范围制定的，如果按照新的定义再去重新理赔，会对保险公司不公平。所以，投保人为维护自己的利益可以向保险公司提出“追赔”申请，但从整个保险行业健康发展的角度讲，不建议监管层强制各家保险公司都做出这样的承诺。


    北京商报/张培娟