理赔尺度放宽并非所有重疾都可获赔-资讯中心-金融界

　　田 明

　　姜先生5年前投保了某寿险公司的“长健重疾A保险”。去年9月，姜先生因肝硬化（失代偿期）、肝肾综合症病故，其家人随即向保险公司提出理赔申请。

　　保险公司理赔部门给出的意见是，“长健重疾A保险”条款中未涉及被保险人姜先生所患的疾病———肝硬化（失代偿期），同时该疾病既不属于《重大疾病保险的疾病定义使用规范》规定的6种核心疾病之一，也不属于保险条款列明的12种重大疾病，所以保险公司不承担重大疾病的保险责任。

　　姜先生的家人有点疑惑，不是都说保险公司在重疾定义规范后放宽理赔尺度了吗？怎么对于因肝硬化（失代偿期）这样的重大疾病依然遭到拒赔呢？

　　事实上，去年8月保监会正式颁布《重大疾病保险的疾病定义使用规范》，使重疾险走上了统一规范的道路。根据规定，保险公司销售的重大疾病保险，所承保的疾病范围必须包括“恶性肿瘤、急性心肌梗塞、脑中风后遗症、冠状动脉搭桥术、重大器官移植术或造血干细胞移植术、终末期肾病”6种核心疾病。对于其他疾病种类，保险公司可以选择使用，但合同中涉及到的疾病名称和疾病定义，必须使用标准定义。

　　重疾险新规出台后，各家保险公司纷纷在产品上升级换代；在理赔服务上，也提出“有利于被保险人”的宽限理赔措施。如太平洋寿险根据监管规定，将“万全终身”老条款升级为“万全人生”新条款，并且说明“如果原有保单（指万全终身重疾险）中某种疾病的定义或责任免除更宽松，就沿用原有定义或责任免除进行赔付；如果使用规范中该种疾病的定义或责任除更宽松，就参照使用规范中的标准定义或责任免除赔付其旧版的重大疾病保险。”比如，老条款中没有“冠状动脉介入术”这项保险责任，而新条款中有这项保险责任，那么持老保单的客户可以进行追溯理赔，即对持有老条款的被保险人参照新条款执行理赔。

　　姜先生的情况，其所患疾病本身就不在原保险的可保疾病之内，也并不是“规范定义后的重疾必保疾病，如果“长健重疾A保险”升级为新险种，其可保范围依旧没有肝硬化（失代偿期）这类疾病，那么姜先生家人依然得不到理赔，这和保险公司所提倡的“宽限理赔”并不矛盾。

　　专家指出，保险公司提出“宽限理赔”给之前因旧条款而遭到拒赔的客户一次追溯理赔的机会，如果之前被拒赔的因素已经能在新条款中所涵盖，那么客户将更得到追溯理赔。以可保疾病为例，必须要新条款中出现该疾病或者该疾病为保监会规定的6种核心疾病之一，那么方有可能进行“宽限理赔”。