肺癌化疗不当致死亡的争议

【案情回放】
    2012年9月，都某都某因肿瘤标志物、气管镜、细胞学等检查，怀疑存在鳞状细胞癌。2012年9月14日，都某至D医院处门诊，经左锁上穿刺细胞病理诊断为转移性癌、低分化非小细胞癌、倾向低分化鳞癌。9月16日，经PET-CT检查提示：双锁骨上、纵膈及右肺门多发肿大淋巴结伴FDG代谢异常增高，右肺多发斑片影（FDG代谢略增高）、右上肺小结节（未见FDG代谢增高）、两侧胸腔积液，肝多发囊肿。9月18日，D医院医嘱建议先行化疗，需由下肢注射。9月20日，都某入住D医院放疗科，入院诊断气管鳞癌。9月21日，都某血常规检查示：白细胞10.4×109/L，中性82.3%，血红蛋白133g/L；大便常规检查示：白 色粘冻脓样，白细胞0-1/HP；血生化检查示：总蛋白47.5g/L（参考值55-82g/L）、白蛋白17g/L（参考值33-55g/L）、尿素氮 8.98mmol/L（参考值2.5-7.1mmol/L）、D-二聚体443ug/L（0-250ug/L）。当日，D医院对都某开始实施TP化疗,方案：TXT140mgD1+DDP50mgD1-3，具体为：当日9时55分给予NS250ml+希存140mg由下肢注射静滴1小时，长期医嘱 NS20ml+芷若0.25mg静脉qod（D1、3）、NS500ml+诺欣50mg静滴qd×3，均由下肢注射。9月24日，都某下腹疼痛难忍，疼痛评估4分，主诉呕吐两次，D医院予654-Ⅱ及灭吐灵处理。9月25日，都某主诉腹痛及胃部不适，给予对症处理，9时12分，都某主诉腹泻、阵发性腹痛、水样便、无便血。查体：腹平软，无明显压痛、反跳痛，考虑急性胃肠炎，给予补液、支持治疗。14时24分，给予白蛋白支持，生理盐水250ml+罗氏芬 2.0g静滴，医嘱每日一次。17时30分，都某诉腹胀，外科会诊意见暂不考虑急腹症或肠梗阻，继续补液对症治疗。9月26日10时20分，因都某排尿困难，D医院给予导尿处理，见流出淡红色液体约40ml，未再见尿液流出，后都某自行排尿，情况较前好转，血生化检查示：总蛋白38.2g/L（参考值 55-82g/L）、白蛋白15.3g/L（参考值35-55g/L）、尿素氮11.93mmol/L（参考值2.5-7.1mmol/L），腹部平片示：中上腹见数枚气液平。19时25分，都某诉恶心、呕吐，呕吐物深绿色。查体：腹胀、腹部压痛，听诊未闻及肠鸣音，肛门无排气，考虑肠梗阻可能，予胃肠减压，胃管引流出600ml深绿色液体，后都某诉腹胀较前好转。20时55分，都某要求小便，在家属搀扶下至厕所时突发晕厥。查体：心跳未触及，短暂心脏按压后心率140次/分、血压19.7/16.5Kpa，血氧饱和度95%、呼吸35次/分、血糖6.9mmol/L，生命体征平稳，予吸氧及心电监护。 9月27日0时28分，都某心率降至64次/分，测不出血压，经心外按压，心率及呼吸未回复。至0时55分，都某临床宣告死亡，死亡诊断为：气管鳞癌；动力性肠梗阻？。
【专家评析】
    2011年4月20日，都某因“咳嗽加重1月，门诊检查疑气管鳞癌”入住D医院。根据都某症状、体征、影像学检查、细胞学检查及淋巴结活检，气管鳞癌诊断明确。化疗是可选择的治疗方案之一，D医院应用的化疗方案符合规范。根据都某体表面积估算，化疗用药剂量适当；根据左锁骨上淋巴结穿刺病理诊断为转移性癌，都某为气管鳞癌晚期，有远处转移，预后差。疾病的严重性是导致都某死亡的重要原因；D医院在都某化疗前未予病情充分评估，如未做心电图检查以评估心脏功能，对都某已存在低蛋白血症及血尿素氮升高未做肝、肾功能评估，也未采取措施予纠正即进行了化疗，对化疗可能引起的毒副反应严重性认识不足。化疗后都某出现消化道、肾脏、心脏等脏器功能副反应，除主要与化疗药物本身毒副作用有关外，与上述不足亦有一定关联。且在都某出现化疗毒副反应（腹泻）后未给予适量的补液。不能排除该过失与都某死亡之间存在一定的因果关系。因此，本案属于对患者人身的医疗损害，D医院应当承担次要责任。