食管癌漏诊淋巴结转移的争议

【案情回放】
    2007年1月25日患者俞某在其他医疗机构就诊，有声音嘶哑、声带麻痹的记录。患者因“进食梗阻感一个月”于 2007年2月7日入住A医院处。据住院病史记载：“患者在外院做食道钡剂检查及病理示食管鳞癌。”入院后A医院对患者进行常规检查，结合外院相关检查，初步诊断：食管癌胸中段I期鳞癌。2月13日患方签署手术知情同意书，告知术后并发症包含血胸、再次开胸止血等。次日A医院为患者行胸部切口胃代食管癌根治术。术后第二天，患者一般情况好。2月21日患者体温平，无不适主诉，拔除胃管，嘱少量饮水后无不适。两肺呼吸音清，嘱下床活动，继观。2007年2月22日 病史记载：“18：00患者出现头晕、四肢湿冷、胸闷表现。A医院予以检查及相关处理，19:30告病危，家属签字。20:30患者经升血压、补充容量等处理后，胸闷症状无改善，行胸腔（右侧）穿刺，抽出鲜红不凝血性胸液约300ml。考虑胸腔活动性出血，急诊行剖胸探查术。家属签署剖胸探查手术知情同意书。”手术记录示：“（术中见）脊柱近胸主动脉处一肋间血管较粗，不断地在喷血，予以缝合止血。术中失血5000ml，予以输血4000ml，安置胸管1 根。”术后病程录记载：“患者一般情况好，无发热，切口愈合良好，3月8日出院。”手术病理报告书示：“食管中段鳞癌，中分化，侵粘膜下层；‘下段食管旁’淋巴结1枚（直径0.5cm）未见癌转移。”出院诊断：食管癌原发性中段鳞癌，中分化，T1N0M0I期。出院医嘱：1、门诊随访；2、综合治疗。治疗结果：治愈。2007年4月12日患者至A医院门诊就诊，据门诊就医记录记载：（患者）目前仍进食觉咽喉部不适，今日食管吞钡造影未见吻合狭窄，食管吻合口通畅，但部分钡剂进入右侧支气管，咳嗽反射不明显。处理：进一步查喉部、脑MRI，复查；予头孢拉定等口服药物。
　　2007年4月13日患者至M医院门诊，诊断为左喉返神经麻痹。5月10日患者因“气急、胸闷2月余”至M医院门诊，行胸部CT平扫示：下颈部及上纵膈团块状影，右肺中叶及右肺下叶炎症性改变。诊断为食道癌术后转移、肺炎。
　 2007年5月14日患者至H医院门诊，检查：左锁骨可扪及淋巴结。当日行PET/CT检查，结论：1、食道癌术后，下颈部肿块FDP代谢异常增高，考虑转移；2、右肺炎症可能；肝多发囊肿。5月31日患者因“气喘胸闷一日”在H医院急诊，现病史：“患者食道癌术后，放疗8次后，今日开始突发气喘、 胸闷。予抗炎、平喘等治疗后好转。”6月1日H医院建议停止放疗。后患者在多家医院就诊，于2007年8月15日在D医院病故，据居民死亡医学证明书记载，死亡原因：肺炎，营养不良，食道癌。
【专家评析】
    1、据门急诊就医记录册显示：患者至A医院就诊前在外院就诊时有声嘶、左声带麻痹的记录。对于合并声带麻痹的食管癌病人，应给予进一步胸部CT、声带检查以明确有无淋巴结转移。医方对患者的术前检查不够全面，以致对肿瘤分期不准确，选择的手术方案非最佳。此医疗过失，医方应承担相应责任。2、患者2007年2月22日在胃代食管癌根治术后一周余发生胸腔出血，医方及时处理，给予手术缝扎出血血管，此为现有医学条件下难以完全避免的情况，医方处理后患者恢复良好。3、患者术前已属食管癌中晚期，该型病人预后不佳。患者于就诊后半年在外院因肺炎、营养不良、食管癌死亡，医方的医疗行为对患者疾病的最终转归无决定性影响。综上，本案A医院对漏诊淋巴结转移应当承担主要责任。