鉴定“难作结论”，赔偿仍可落地
发布日期：2026-11-10 作者：刘荣广律师
云南天外天律师事务所 刘荣广律师
医疗损害责任纠纷的胜负，往往在鉴定环节已分出大半。过错有无、因果关系、原因力大小，这三项待证事实几乎都要依赖鉴定意见。一旦鉴定机构以“证据不足”为由不出结论，患方的主张便悬在空中。本案一审正是沿着这条逻辑走到终点：鉴定未能作出结论，就不构成医疗事故，医疗机构不承担赔偿责任，患方两万余元诉请被全部驳回。
二审改判，赔偿三千元。金额不大，裁判路径却值得拆解：法院没有要求重新鉴定，也没有推翻鉴定书的结论，而是把分析意见、病历资料的保管与提交义务、损害中可与自身疾病相分离的部分，分别放回证据法的框架内评价，由此构成一条在“鉴定不能”情形下仍可主张过错的路径。
一、案件概览王某某出生于1934年12月，案发时已八十三岁。2018年7月18日，她因反复头昏二十余年、加重伴腰腿痛一月余，入住个A医院，入院诊断为脑供血不足、腰椎间盘突出、右侧坐骨神经痛、颈椎病。医院给予活血、通络、理疗、封闭等处理。七天后，右侧腰腿疼痛不但没有缓解，反而逐渐加重，出现行走困难，7月25日出院。
次日转入B医院。该院诊断为右侧股骨颈骨折头下型（GardenⅣ型），并合并骨质疏松、高血压、泌尿道感染、Ⅰ型呼吸衰竭等基础疾病。8月8日行右侧半髋关节置换术，8月16日出院；同年11月1日因右髋部伤口感染再次入院，11月25日出院。两次住院及门诊费用合计16002.07元。A医院住院期间费用合计3491.25元，医保统筹支付2432元，个人自负1059.25元。
2019年10月，医学会作出《医疗事故技术鉴定书》，结论为“由于证据不足，难以作出鉴定结论”。一审以不构成医疗事故为由驳回全部诉请；二审撤销原判，酌定赔偿3000元，含在A医院支付的医疗费1059.25元。
二、三重困局本案的困难有三层，层层相扣。
（一）鉴定结论缺位，过错无法坐实医学会给出的不是“不构成事故”，而是“难以作出结论”。这比否定性结论更难处理：后者至少给出明确评价，而“无法判断”意味着责任认定被悬置。一审据此认为不存在医疗事故，进而援引《医疗事故处理条例》第四十九条“不属于医疗事故的，医疗机构不承担赔偿责任”，直接免除责任。
（二）损害与自身疾病、术后并发症高度混同患方主张的16002.07元，主要是转院后髋关节置换及伤口感染的治疗支出。医方一句反问即可反击：骨折源于患者自身骨质疏松，置换手术针对骨折本身，感染系术后并发症，与A医院诊疗行为何干？一审正是采纳这一逻辑，认定费用与诊疗行为无关联。
（三）关键影像资料双方皆无医方仅保存影像结果结论，原始X片交由患者保管，患者一方又将X片遗失。影像缺失既使鉴定无法进行，也使患方失去举证支点。
三、第一层突破：鉴定书不是只有结论才有用二审的第一处关键，是把《医疗事故技术鉴定书》拆成结论与分析意见两个部分分别评价。
《医疗事故处理条例》第三十一条明确，鉴定书应当包括对鉴定过程的说明、医疗行为是否违反诊疗护理规范常规、医疗过失行为与人身损害后果之间是否存在因果关系及责任程度等内容；《医疗事故技术鉴定暂行办法》第三十五条同样赋予医学会在出具鉴定书时，结合鉴定过程对医疗行为是否存在过失作出医学专业评定的空间。这意味着：即使结论因证据不足无法形成，鉴定过程中对诊疗行为所作的专业评价仍载于鉴定书之内，不随结论落空而消灭。
本案分析意见载明：患者年老，同时合并骨质疏松，院方未考虑合并右侧股骨颈病理性骨折可能，未完善相应检查，如骨盆X片检查，以排外股骨颈骨折，在诊断过程中存在不足。这一句已经完成了对过错的事实描述——不是“可能有不足”，而是直接认定“存在不足”。二审据此认定，在无相反证据否定上述分析意见的情况下，该分析意见具有医学专业方面的评定效力，予以采信。
启示在于：不必一看到“难以作出结论”就转向重新鉴定。重新鉴定周期长、费用高，原始影像缺失时结论很可能同样落空。更有效的是把分析意见中每一句专业表述提取出来，作为独立的证据方法，要求医方反证。举证责任的转移就在这一步完成。
四、第二层突破：举证不能的后果该由谁承担二审的第二处关键，是影像资料缺失的责任归属。一审认定：病历档案资料齐全，患者未提供影像资料，致使鉴定难以作出，责任在患者。这一分配在事实层面似有依据，在法律层面却站不住。
影像资料属于病历资料的组成部分。《中华人民共和国侵权责任法》第六十一条第一款规定，医疗机构应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料，并为患者提供查阅、复制。本案适用该条。影像检查资料既是检验报告的形成基础，也是诊疗过程的原始记录，其保管义务在医疗机构，并不因胶片交付患者而免除。医院仅保存“影像结果结论”、任由患者带走原始胶片，本身即不符合病历管理的基本要求。
二审的处理是：医院虽提供了住院病历，但未提交备份的X片，而鉴定书明确“由于医患双方没有提供相关影像资料，故无法作出判断”，据此援引原《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四条第（八）项，将举证不能的后果分配给医方。
这里需交代一处规范变化：该条已于2020年5月1日施行的修订版证据规定中删除，举证责任回归《中华人民共和国民法典》第一千二百一十八条的过错责任框架，过错认定依《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第十六条，综合考虑病情紧急程度、个体差异、当地医疗水平、机构与人员资质等因素。本案二审作出于2021年9月，仍援引旧规，属援引瑕疵。但结论在现行规则下仍可复制：医疗机构违反病历保管与提供义务，致关键证据灭失、鉴定不能的，可依现行证据规定中控制证据一方无正当理由拒不提交、法院可认定对方主张成立的规则，以及《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》关于举证妨碍的规则，作出不利于医方的认定。
五、第三层突破：损害的切割与原因力第三处关键，是损害后果的可赔范围。患方原诉请24602.07元，二审酌定3000元，落差来自三层切割。
第一层，A医院诊疗阶段。住院费用3491.25元中个人自负1059.25元，这部分支出直接发生于过错诊疗期间，且二审中双方均认可该数额，成为赔偿的确定基数。
第二层，转院后的置换手术费用。二审认定，王某某行右侧髋关节置换术，治疗期间产生的相关费用与其自身病理性疾病有关。这一判断在医学上并不错误：GardenⅣ型股骨颈骨折在八十三岁高龄、合并骨质疏松的患者身上，即便首诊即确诊，手术与费用也难以避免。医方的过错并未“制造”这次骨折，只是延误了诊断。
第三层，术后伤口感染费用。这部分与手术本身、患者基础状况相关，与A医院诊疗行为的原因力更远。鉴定分析意见还明确“患者出院后到B医院得到及时诊治，未造成患者严重功能障碍”，这一句封死了残疾赔偿金与高额精神损害抚慰金的空间，赔偿只能落在实际支出且与过错有相当因果关系的部分。
启示在于：过错程度与损害金额不匹配时，诉请应当分层设计——全额主张、退守过错诊疗期间的自付费用、再退守过错确认本身。本案二审正是以1059.25元为基座向上酌加，形成3000元的裁量结果。这一数额并非全额填补，而是对“诊断不足”的确认与象征性救济，裁判意义大于金额本身。
六、类案启示结合本案得失，同类案件的代理可循以下六点。
1. 先拆鉴定书，再决定是否重新鉴定。结论落空时，分析意见中的专业评价仍具证据价值，应逐句提取并要求医方反证。
2. 病历与影像的保管、复制义务要提前固定。入院后即应书面申请复制、封存；医方以“胶片已交患者”抗辩的，应指出保管义务不因交付而免除。
3. 病历瑕疵可成为独立的过错事由。本案的突破点不是“治坏了”，而是“该查的没查”“该留的没留”。
4. 损害与原因力必须分层。基础疾病、过错延误、并发症三部分宜分别列明金额与依据，避免打包主张导致整体被否定。
5. 诉请应设梯次。全额、自付费用、过错确认三级递进，既守住立场，也给法院留下酌定空间。
6. 理性看待诉讼效益。本案两审受理费共623元，患方负担部分获免交，最终赔偿3000元，经济收益有限；但判决确认了诊断不足的过错，其价值超过金额本身，也为同类“鉴定不能”案件提供了可援引的样本。
七、结语医疗损害案件的代理，常被理解为拿鉴定结论说话。本案提示了另一条路径：当鉴定无法给出结论时，过错仍可从鉴定书的分析意见、从病历保管义务的违反、从举证妨碍的后果中被还原出来。三千元不是一个大数目，但它证明了一件事——“证据不足，难以作出结论”，从来不等于患者只能接受零赔偿。
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