主动脉夹层漏诊致猝死，原因力不明仍获合理赔偿

发布日期：2026-08-03 作者：刘荣广律师

主动脉夹层漏诊致猝死，原因力不明仍获合理赔偿
云南天外天律师事务所刘荣广律师
一、案情简介
10月16日，患者董某因“胸骨后疼痛伴反酸、烧心30分钟”前往A卫生院门诊就诊，医院行胸腹部CT、常规心电图检查后，以 “胸腹痛待查、急性胃炎”收住入院，初步诊断为反流性食管炎、急性胃炎，给予抗炎、抑酸护胃、解痉止痛等对症治疗。次日上午，医院准备为患者行胃镜检查，实施麻醉后患者病情突发恶化，经抢救无效死亡，医院初步死亡诊断为麻醉药过敏、呼吸心跳骤停。
为查明死亡真相，家属委托我方代理维权，我们第一时间引导家属申请死因司法鉴定。经司法鉴定中心鉴定，患者实际死亡原因为心包内段主动脉夹层动脉瘤破裂致急性心包填塞死亡，与医院诊断的麻醉过敏完全不符。随后我方提起医疗损害责任纠纷诉讼，经法院委托司法鉴定中心鉴定，认定：1. 医院诊疗行为存在过错，一是对主动脉夹层疾病认识不足，对胸痛患者的致死性疾病鉴别诊断不完善；二是病历书写管理不规范，检查报告单采样时间混乱、病程记录存在缺页；2. 医院已尽到说明告知义务；3. 诊疗过错与患者死亡存在一定因果关系，但因疾病本身凶险、基层诊疗水平有限、病历不规范导致胃镜前评估无法还原，原因力大小无法准确判断。
案件审理中，医院主张自身无过错、患者死亡系自身疾病导致，不应承担赔偿责任；我方则主张医院存在明确诊疗过错，且病历不规范导致事实无法查清，应承担更高比例责任。本案经一审、二审审理，法院最终认定医院承担35%的赔偿责任，扣除诉前已垫付费用后，判决医院赔偿家属各项经济损失及精神损害抚慰金合计近50万元。
二、本案核心办案难点
本案是基层医院胸痛漏诊致死的典型案例，因自身疾病极度凶险、鉴定原因力不明，维权存在多重障碍：
（一）原发疾病死亡率极高，责任比例争取难度大。
主动脉夹层动脉瘤破裂属于临床极危重症，破裂后死亡率极高，即便及时确诊并救治，仍存在很高的救治失败风险。医院以此为核心抗辩，主张损害后果完全是自身疾病发展的必然结果，与诊疗行为无关，试图完全免除赔偿责任。
（二）鉴定未明确原因力，裁量空间对患方不利。
司法鉴定仅确认存在因果关系，但未给出明确的过错参与度区间，原因力大小无法准确判断。司法实践中此类情形下，法院的自由裁量空间极大，若抗辩不力，极易出现极低比例赔偿甚至驳回诉请的结果。
（三）病历瑕疵程度有限，推定全责难以成立。
医院虽存在病历不规范、病程记录缺页等问题，但尚未达到伪造、篡改、隐匿病历的严重程度，我方主张推定医院全部过错的法律依据不足，很难实现全责的诉讼目标。
（四）基层医疗机构的“水平有限”抗辩易获认同。
医院以自身为乡镇中心卫生院、诊疗技术与设备条件有限为由，主张不具备排查主动脉夹层的能力，试图以此豁免鉴别诊断义务。此类抗辩在基层医疗纠纷中极易获得情理认同，是责任认定的重要阻碍。
三、代理思路与诉讼策略
接受委托后，我们客观评估案件风险，确立了“锁过错、用瑕疵、破抗辩、精核算”的代理策略，在不利鉴定结论下最大化争取家属权益。
（一）锚定鉴别诊断义务，锁定漏诊的核心诊疗过错。
针对医院“自身疾病导致死亡”的免责抗辩，我们从临床诊疗规范切入，夯实医院的过错基础：
1、明确首诊诊疗规范：对于以胸骨后疼痛为主诉的患者，临床诊疗的核心原则是“先排除致死性疾病，再考虑常见病”，必须优先排查急性冠脉综合征、主动脉夹层、肺栓塞三类高危胸痛病因，这是各级医疗机构均应遵守的基本诊疗思维，而非高端诊疗技术。
2、举证医院诊疗疏漏：医院仅行普通平扫CT与常规心电图，未针对主动脉夹层做任何针对性排查，也未请上级医师会诊或建议转诊，直接按照普通胃炎收住治疗，完全遗漏了对致死性疾病的鉴别诊断，客观上延误了患者的确诊与救治时机，剥夺了患者获得生存救治的机会。
3、我们向法庭强调：即便主动脉夹层死亡率高，也不能成为医院漏诊的免责理由。患者的生存机会不因疾病凶险而不受法律保护，医院的漏诊行为直接导致患者丧失了本可能的救治机会，理应承担相应的赔偿责任。
（二）活用病历瑕疵，主张医院承担事实不明的不利后果。
针对“原因力大小无法准确判断”的鉴定结论，我们没有被动接受，而是从原因力不明的成因入手，将不利后果归责于医院：
鉴定意见明确载明，病历不规范、病程记录缺页、检查时间混乱，是导致无法判断胃镜检查前评估是否到位、无法准确认定原因力的重要原因之一。
根据《民法典》关于病历管理的立法精神，医疗机构应当妥善保管病历资料，因病历缺失、不规范导致案件事实无法查清的，应当由负有病历保管义务的医疗机构承担不利后果，而非由无过错的患者家属承担举证不能的风险。
据此我们主张，在原因力无法查明的情况下，应当作出对病历保管义务人不利的推定，适当提高医院的责任比例，该观点最终被法院纳入裁量考量。
（三）精准反驳“基层医院水平有限”抗辩。
针对医院提出的基层医疗机构技术条件有限的抗辩，我们作出分层回应：
1、鉴别诊断是基层医生的基本义务：胸痛优先排查致死性疾病，是全科医师、基层医师的必备临床思维，属于执业基本要求，不属于需要高端设备的疑难诊疗技术，不能以基层医院为由免除该基本义务。
2、医院具备基础排查条件：卫生院已配备 CT 设备，具备开展主动脉夹层初步筛查的硬件条件，漏诊的核心原因是诊疗思维缺失、对疾病认识不足，而非设备条件限制。
3、危重病情未尽转诊义务：即便医院无法确诊治疗，在患者胸痛症状明确、病因不明的情况下，也应当及时建议患者转诊上级医院，但其未履行转诊提示义务，同样存在过错。
（四）主张鉴定费由过错方承担。
针对两次司法鉴定产生的费用，我们提出：鉴定费是因医院诊疗过错引发的维权必要支出，且病历不规范是导致案件事实不清、增加鉴定成本的重要原因，应当由医院承担主要鉴定费用。该主张充分说明了维权成本的合理性，也推动法院在责任裁量中予以酌情考量。
四、裁判结果
一审裁判：法院审理认为，医院诊疗行为存在过错，与患者死亡存在一定因果关系；患者死亡主要系自身疾病所致，疾病诊疗难度大、死亡率高，应减轻医院责任。判决：医院赔偿家属死亡赔偿金、丧葬费、被扶养人生活费等各项经济损失共计 50万元（总损失的 35%）；
二审裁判：双方均不服一审判决提起上诉，患方主张应推定医院全责、提高精神抚慰金与鉴定费承担比例；医院主张自身无责、被扶养人生活费计算错误。中级人民法院审理认为，一审认定责任比例适当，患方主张推定全责无法律依据；医院主张无责不成立。
五、案例评析与办案心得
本案是典型的“高危疾病漏诊型”医疗损害纠纷，最终在疾病本身极度凶险、鉴定原因力不明的情况下，为家属争取到了合理的赔偿，其裁判规则对同类基层医疗纠纷维权具有重要参考意义。
1. 胸痛类纠纷的核心破局点：鉴别诊断义务
在因胸痛引发的猝死类医疗纠纷中，很多医院会以“疾病太凶险、确诊也救不活”为由抗辩，但这一抗辩不能免除医院的基本诊疗义务。“先排除高危疾病，再诊断常见病”是胸痛诊疗的黄金原则，只要医院未履行该鉴别诊断义务，就存在可追责的过错。患方维权时，不必纠结于 “确诊后能不能救活”，而应重点锁定 “有没有按规范排查”，这是此类案件胜诉的基础。
2. 原因力不明时，病历瑕疵是提升责任比例的关键抓手
很多当事人看到鉴定说 “原因力无法判断” 就觉得维权无望，实则不然。原因力不明的法律后果，关键看成因：如果是患方拒绝尸检导致，患方需承担不利后果；但如果是医院病历不规范、关键记录缺失导致事实无法还原，则应当由医院承担不利后果。代理此类案件时，要深度挖掘病历中的瑕疵与漏洞，将其与原因力不明的结果建立关联，以此推动法院酌定更高的责任比例。
3. “基层医院”不是违反诊疗规范的免责理由
基层医疗机构受限于设备与技术水平，对疑难疾病的诊疗能力有限，这是客观事实，但这并不意味着基层医院可以降低诊疗规范标准。对于基本的诊疗思维、基础的鉴别诊断义务、危重患者的转诊义务，各级医疗机构均应严格遵守。以“基层医院”为由主张免责的，必须区分是“技术条件达不到”还是“基本规范没遵守”，后者无权免责。
4. 高死亡率疾病维权，需合理设定预期
主动脉夹层、大面积心梗、肺栓塞等高危疾病，本身就具有极高的致死率，即便完全规范诊疗也可能出现死亡后果。因此此类案件几乎不可能判决医院承担全部责任，患方应当理性设定维权预期。维权的核心目标是：证明医院存在诊疗过错、过错与死亡存在因果关系，争取到与过错程度匹配的合理赔偿，而非盲目追求全责，避免增加不必要的诉讼成本。

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