病历缺失致诊疗存瑕，精准调解护患方权益

发布日期：2026-04-10 作者：刘荣广律师

病历缺失致诊疗存瑕，精准调解护患方权益
云南天外天律师事务所刘律师
一、案情简介
4月26日，时某某因身体不适前往A诊所就诊，诊所开具药物由其带回家服用；4月30日清晨，时某某再次到该诊所复诊，经营者方医生将其病情诊断为胃肠型感冒，并开具处方实施输液治疗。输液过程中，时某某突发胸闷、意识障碍等紧急情况，经抢救无效死亡。
经司法鉴定所鉴定，时某某死因为心肌梗死伴心脏破裂、心包填塞、心源性休克。后经法院委托司法鉴定中心进行医疗过错鉴定，该中心认为时某某死亡系自身严重心血管疾病所致，与诊所诊疗行为无直接因果关系，但明确指出：诊所未按照《病历书写基本规范》书写门诊病历及抢救记录，存在病历书写不规范的重大过错，且因病历缺失无法核实诊断准确性与抢救及时性。
家属为维护合法权益，诉至法院，请求判令被告赔偿护理费、误工费、死亡赔偿金、精神损害抚慰金等各项损失共计85万元，并承担本案诉讼费用。
二、核心争议焦点
1、被告诊所的诊疗行为是否存在过错；
2、诊所过错与时某某死亡后果之间是否存在法律上的因果关系；
3、被告是否应当承担赔偿责任及责任大小如何认定。
三、患方代理思路与办案策略
本案的特殊难点在于：司法鉴定意见未认定诊疗行为与死亡存在直接因果关系，若单纯依赖鉴定结论，患方面临败诉风险。代理律师结合医疗纠纷案件特点，制定 “抓程序过错、破鉴定局限、以调解求权益” 的核心策略：
（一）固定关键证据，锁定程序违规
全面梳理诊疗记录、行政处罚文书、两份司法鉴定意见，明确被告未书写门诊病历、未制作抢救记录，违反原卫生部《病历书写基本规范》，属于法定诊疗程序过错，该过错直接导致诊疗全过程无法还原，医方丧失举证基础。
（二）突破鉴定结论，主张过错责任
即便死亡主要源于自身疾病，被告仍存在误诊胃肠型感冒、未尽谨慎注意义务、基层医疗机构未履行基础筛查与转诊义务等过错；结合行政处罚结果，进一步证明被告诊疗行为存在违规，应承担相应赔偿责任。
（三）情理法结合，推动调解结案
考虑到基层诊所的赔付能力与案件审理周期，向法庭与被告阐明：家属丧亲之痛、被告病历管理混乱的过错、医疗行为的生命伦理要求，促成双方理性协商，实现合法权益快速兑现。
四、办案经过与调解结果
（一）办案关键环节
立案后协助原告完成证据固定，申请法院委托医疗过错鉴定，固定被告病历书写不规范的核心过错；
庭审中针对鉴定意见发表质证意见，强调病历缺失导致鉴定无法全面评价诊疗行为，医方应承担程序过错责任；
配合法庭开展调解工作，核算合理损失，明确被告应承担的补偿责任，平衡双方利益诉求。
（二）最终调解结果
经法院主持调解，双方自愿达成协议：
被告A诊所赔偿原告死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金、鉴定费共计20万元；
本案调解协议经法院确认后生效，被告按期履行付款义务，患方权益得到切实保障。
五、案件典型意义与办案启示
（一）基层医疗机构必须严守病历规范底线
病历是医疗纠纷的核心证据，诊所未书写门诊病历、抢救记录，属于重大程序违规，即便无直接因果关系，仍需承担相应赔偿责任，为基层医疗执业敲响警钟。
（二）医疗损害维权不必拘泥于“直接因果”
患方维权应聚焦诊疗程序过错、注意义务履行、风险告知与转诊义务等要点，即便鉴定未认定直接因果，仍可通过程序过错主张赔偿。
（三）调解是医疗纠纷高效维权的优选路径
医疗纠纷审理周期长、鉴定复杂，对丧亲家属而言，专业代理 + 法院调解可快速兑现赔偿，减少诉累，实现法律效果与社会效果统一。
（四）专业医疗律师的核心价值
跳出鉴定结论局限，从诊疗规范、证据规则、过错认定多维切入，为患方争取合法权益，实现 “虽无直接因果，仍获合理赔偿” 的维权突破。

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