治疗直肠癌手术方式选择造瘘术，未取得家属的知情同意

【摘要】桂某某因升结肠腺癌，直肠腺癌，被告x市第八医院在全麻下对桂某某行剖腹探查+Dixon+右伴结肠切除+回肠单腔造瘘术，术后桂某某死于肺部感染。术前家属签字：我决定不行预防性造瘘术。2019年3月27日法院经审理认为，医方进行“回肠单腔造瘘术”时并未取得患方的充分知情和理解，存在告知不充分的过错，判决被告x市第八医院应对桂某某死亡的后果承担35%的责任，赔偿合计229,493.71元。
      【关键词】医疗纠纷，直肠癌，手术方式，造瘘术，知情同意 
      一．引言 
      治疗直肠癌手术方式选择造瘘术，未取得家属的知情同意,本文通过一司法裁判案例对此加以说明 。资料来源于“吴某莲、桂某丹等与x市第八医院医疗损害责任纠纷一审民事判决书（2018）x0102民初2866号”。 
      二．基本案情 
      （一）2017年5月5日，桂某某因“大便次数增多1月”，至x市第八医院检查，经肠镜病理诊断为：1.升结肠腺癌，2.直肠腺癌，治疗方案为：手术。桂某丹作为桂某某的家属，2017年5月16日在治疗方案知情同意书上签字：“医师已向我交代了以上治疗方案的优缺点，我决定选择第2方案，即不行预防性造瘘术。签名：桂某丹，2017年5月16日17时00分”，“我决定选择即右伴+Dixon术。签名：桂某丹，2017年5月16日17时05分”。 
      （二）2017年5月17日，x市第八医院在全麻下对桂某某行剖腹探查+Dixon+右伴结肠切除+回肠单腔造瘘术。术后桂某某于21日下午出现间断发热，最高达38.2度，24日下午最高达39.3度。26日进行心肺CT平扫：双肺下叶感染，双侧胸腔积液，同日，被告对桂某某的痰进行检验后分离出“凝固酶阴性葡萄球菌”。27日，被告对桂某某的痰进行检验后分离出“耐甲氧西林金黄色葡萄球菌”。因其肺部感染十分严重，于2017年8月1日在x市第五医院死亡，死亡原因：重症肺部感染，多器官衰竭。 
      三．裁判结果 
      桂某某因病至x市第八医院就诊，x市第八医院应按照医疗规范对桂某某进行治疗，桂某某因病死亡，经鉴定，x市第八医院对桂某某的诊疗行为存在过错，本院综合考虑到桂某某自身患有疾病及身体状况，依法认定x市第八医院应对桂某某死亡的后果承担35%的责任。2019年3月27日法院判决，被告x市第八医院于本判决生效之日起十日内支付原告吴某莲、桂某丹赔偿金209,493.71元，精神损害抚慰金20,000元。 
      四．讨论 
      （一）患方认为：事后，原被告就赔偿事宜多次协商，但被告态度恶劣，推卸责任，拒绝赔偿。原告认为，被告在诊疗过程中操作不当，不尊重当事人意愿，擅做主张，侵犯患者的知情同意权，并造成桂某某肺部感染且损害程度不断加重，最终导致死亡的结果，被告应当依法赔偿。现诉至法院，请求判如所请。 
      （二）医方辩称：我院对桂某某诊断正确，手术方案选择合理，手术过程严格遵循操作规范，术后观察仔细，在患者病情发生变化的情况下积极转诊，我院诊治不存在医疗过错。桂某某最终的不良结果系自身恶性肿瘤发生发展以及治疗手术难以完全避免的并发症，与我院诊治无因果关系。恳请法院查明事实，驳回原告诉讼请求。 
      （三）医疗鉴定意见：x市第八医院对桂某某进行诊疗的过程中存在医疗错过行为，与其死亡后果之间存在因果关系（次要作用），建议医方过错参与度约为30%–40%。 
      （四）法院观点：桂某某诊断为“直肠癌、结肠癌”，2017年5月10日对其行静脉复合麻下行PSD术，5月17日全麻下行Dixon+右伴结肠切除+回肠单腔造瘘术方案合理。但据治疗方案知情同意书记载，患者家属仅同意行Dixon+右伴结肠切除，强调不行预防性造瘘术，故医方进行“回肠单腔造瘘术”时并未取得患方的充分知情和理解，术中增加术式手术记录亦未说明原因，存在告知不充分的过错，以及手术记录欠详细的过错。桂某某年龄较大，患有多灶性恶性肿瘤，其自身疾病复杂加之全麻手术时间较长，导致术后并发了严重的肺部感染。 
      【参考资料】1.医疗纠纷：未签署拒绝治疗知情同意书，相应的医疗风险由医方承担。2.医疗纠纷诉讼：医方替代患方在病历中签名，推定医院承担全部责任。3.专家辅助人在医疗纠纷诉讼中的地位和作用。4.医疗纠纷：产妇及其家属具有刨宫产或自然生产的选择权和决定权。 
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