刑事处分公证书（１）

（）ХХ字第ХХ号

　　根据ХХ人民法院ХХ号刑事判决书，兹证明ХХ（男或女，ХХ年Х月Х日出生，现户籍地在ХХ省ХХ市Х路Х号）于ХХ年Х月Х日被ХХ法院以ХХ罪判处ХХХХ，ХХХХ（指主刑与附加刑）。

中华人民共和国ХХ省ХХ市公证处
　　　　　　　　公证员（签名）

ХХ年Х月Х日

注：1、本证明适用于尚未离境的当事人。
　　2、写明判决书处分的具体刑种。