保险诈骗案

发布日期：2018-06-04 作者：姚艳艳律师

保险诈骗案
案情简介：
2010年1月至2015年8月，被告人林某担任某人寿保险股份有限公司上海分公司高级主任期间，为获取保险佣金、公司奖励，与上海某医院医生相互勾结，利用医生为其介绍的李某、王某某等12人出具虚假的住院材料，在李某等未实际住院的情况下，虚构住院事实，恶意索赔住院津贴保险25万余元。
法院判决：
林某以保险诈骗罪，被判处有期徒刑七年，并处罚金人民币五万元。
保险诈骗罪及量刑标准：
《中华人民共和国刑法》第一百九十八条：
有下列情形之一，进行保险诈骗活动，数额较大的，处五年以下有期徒刑或者拘役，并处一万元以上十万元以下罚金；数额巨大或者有其他严重情节的，处五年以上十年以下有期徒刑，并处二万元以上二十万元以下罚金；数额特别巨大或者有其他特别严重情节的，处十年以上有期徒刑，并处二万元以上十万元以下罚金或者没收财产：
（一）投保人故意虚构保险标的，骗取保险金的；
（二）投保人、被保险人或者受益人对发生的保险事故编造虚假的原因或者夸大损失的程度，骗取保险金的；
（三）投保人、被保险人或者受益人编造未曾发生的保险事故，骗取保险金的；
（四）投保人、被保险人故意造成财产损失的保险事故，骗取保险金的；
（五）投保人、受益人故意造成被保险人死亡、伤残或者疾病，骗取保险金的。
有前款第四项、第五项所列行为，同时构成其他犯罪的，依照数罪并罚的规定处罚。
单位犯第一款罪的，对单位判处罚金，并对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员，处五年以下有期徒刑或者拘役；数额巨大或者有其他严重情节的，处五年以上十年以下有期徒刑；数额特别巨大或者有其他特别严重情节的，处十年以上有期徒刑。保险事故的鉴定人、证明人、财产评估人故意提供虚假的证明文件，为他人诈骗提供条件的，以保险诈骗的共犯论处。
保险诈骗罪数额认定：
个人进行保险诈骗数额在1万元以上的，属于“数额较大”；个人进行保险诈骗数额在5万元以上的，属于“数额巨大”；个人进行保险诈骗数额在20万元以上的，属于“数额特别巨大” 。
单位进行保险诈骗数额在5万元以上的，属于“数额较大”；单位进行保险诈骗数额在25万元以上的，属于“数额巨大”；单位进行保险诈骗数额在100万元以上的，属于“数额特别巨大”。

姚律师提醒：
本案是本市保险公司从业人员首例涉医疗津贴的保险诈骗案件。保险公司医疗保险的赔付大多是通过审核医疗机构出具的书面住院证明和病历进行发放，犯罪分子正是利用保险公司在理赔医疗保险时不进行现场核对这一漏洞，与医疗机构的工作人员，相互勾结，制作虚假的住院材料，骗取理赔款。正如本案所反映的，林某先为客户购买重疾险，之后与医生相互勾结，虚构可以理赔的疾病项目，准备好理赔用的材料，再向保险公司理赔，既增加了自己的保险业务，获得更高的佣金和公司奖励，又可分得部分理赔款项。鉴于此类案件多发，保险行业需引起重视和警惕，加强对医疗保险理赔的管理，防范此类犯罪的发生，对此做如下提示：
第一，加强医疗保险理赔核查，核查不能停留在形式审查，要对病情诊断书、证明书、病例都进行查阅和审核，必要时应当进行专家走访和检查鉴定，有效避免虚假材料骗保。
第二，加强对医疗保险的业外监管。涉案的医疗从业人员协助制作虚假病历证明的行为，说明需要尽快建立严格的医疗保险监督控制制度和手段，对出具相关证明的第三方医疗机构的违规行为予以监督，加强对医患双方的有效制约，由医疗机构监管部门和保险业监管部门共同对定点医院出现相关违规行为的情况进行查处。
第三，加强法制教育。培养员工知法、守法、合规意识。

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