冠状动脉支架手术重大疾病理赔纠纷案

发布日期：2014-01-03 作者：王海宁律师

案情简介：
2007年1月1日，原告孙XX在被告XX保险公司投保了康宁终身保险，保险金额为2万元，年缴保费1680元，原告连续6次如其缴费。
2012年7月23日，原告因活动后胸痛、胸闷1月余被收住兰州大学第一医院。7月25日经CAG检查显示：冠状动脉前降近段99%狭窄，血流TIMI3级；回旋支近中段斑块，狭窄25%；右冠近段50%狭窄，血流TIMI3级。7月27日该院为原告实施了PCI手术植入支架2枚。7月30日出院，出院诊断为：不稳定型心绞痛PCI术后。原告遂于2012年8月20日依保险合同向被告提出重大疾病理赔申请，被告于2012年12月19日告知原告对其索赔申请不予受理。
相关法律规定：
《中华人民共和国保险法》第二十三条第一款规定，保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。第二款规定，保险人未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。
诉讼经过：
经多次交涉并到保监会投诉等维权未果，孙XX委托保险专业律师王海宁代理诉讼。王海宁律师经分析案情后认为：
1、根据法律规定，在原告依保险合同索赔时，被告应当在法律规定的期限内作出核定，否则，应当根据法律规定“除支付保险金外，应当承担被保险人或受益人因此受到的损失”。在该案中，自原告提出理赔申请，至被告作出不予受理决定长达3个多月，远超法律规定的最长30日期限。所以，被告不但应当赔付，而且应当依法承担原告因此受到的损失。
2、况且，原告所患心脏疾病根据医疗常规，已达到冠状动脉旁路移植手术之适应症，因现代医学日新月异的进步，目前，可以用创伤较小的冠状动脉支架手术来代替，被告仍然坚持必须实施冠状搭桥手术方可理赔的观点，对原告来说不够人道且显失公平。在《康宁终身保险条款》对冠状动脉旁路手术的界定性表述中，称其它手术不包括在内，但对何谓其它手术并未予以进一步说明。因此，至少从逻辑和语意上这一表述并未明确无疑地将冠状动脉介入支架手术予以排除。在双方对此条款的理解产生岐义时，依据《保险法》第三十条的规定，人民法院应当作出有利于被保险人的解释。从被告公司“不予受理说明”中也可以看出，被告公司对于“冠状动脉支架手术”是可以按《康宁终身保险》重大疾病标准赔付的。
经开庭审理，法院最后做出被告向原告赔付重大疾病保险金4万元，原告免交以后各期保险费，保险合同继续有效的判决。

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