手术不手术，到底谁说了算？

案情：

到医院看病，毫无疑问应该听医师的，但随着人们权利意识的增强和医学知识的普及，有些患者对自己的疾病的诊治也有自己的主张。但医师不理患者自己的主张，而恰好治疗效果又不好时，医患矛盾就产生了。苏女士不幸摔伤了，造成了骨折。她自己主张手术治疗，但医院没有为她进行手术。没做手术的苏女士最后遗留下了残疾。她认为是医院没有听从她的要求及时做手术造成的。手术不手术，到底谁说了算？为了弄清楚这个问题，于是她一纸诉状把医院告上法庭。

是否手术一波三折

2003年春节，正当左邻右舍都沉浸在节日欢乐的气氛中的时候，不幸却降临在苏女士身上。正月初二，苏女士出门时，一脚踏空，从楼梯上摔倒，顿时觉得右小腿疼痛不已且不能站立。到医院一检查发现右胫骨粉碎性骨折，右前交叉韧带损伤可能。苏女士是某公交公司的司机，腿部的健康对她来说无疑是再重要不过的了，而且她担心保守治疗的时间太长，不能及时上班，会影响到收入，因此，苏女士要求手术治疗。但医师认为骨折对位好，不需要手术，用石膏固定就行了。打上石膏的苏女士整天得躺在床上，不能弯腰，蹲不下，自己的大小便不能解决。头两次到医院复诊时，苏女士都向医师提出手术治疗的要求，医师以同样的理由予以拒绝。

苏女士原来得过血小板减少性紫癜。在苏女士又一次提出要求手术的时候，医师告诉她，她患有血小板减少性紫癜不能手术，这位医师还认为手术的费用相当的高，光植入体内的材料，如果是进口的就需要1万元并且是自费，整个费用在3到5万元。苏女士当即表示费用没问题，只要能尽早手术，把她的伤腿治好。见苏女士这么说，这个医师约好住院的时间。几天后，苏女士带着好不容易筹集来的5万元钱如约而至，但令人失望的是这位医师告诉她说，他把片子给了上级医师看，专家认为不需要开刀。

这样苏女士只有保守治疗。历时4个月后，到了2003年6月，医师终于把苏女士的石膏拆掉了，苏女士感到了前所未有的轻松，心里觉得舒服极了。苏女士想，再经过一段时间的休养与锻炼又可以上班了。

石膏拆掉后，在苏女士在医院门口等出租车回家的时候，为苏女士看病的医师追赶出来，说她的骨折线还是很明显，上级专家说要给她检查一下。于是苏女士又返回医院。专家看了片子，检查了伤腿，告诉说尽快手术治疗，然后开好住院卡，叫苏女士第二天来办住院手续。正当苏女士以为这回真的要手术治疗时，戏剧性的一幕又出现了：头天晚上住进院，第二天一早，医师就叫她出院，因为又有专家说不需要手术。苏女士的手术“梦”又泡汤了。

医院不手术之缘由

医院的反复无常，使得苏女士及家人难以接受。一年以后，未进行手术治疗的苏女士伤腿恢复得并不尽如人意，伤腿膝关节僵硬并且比正常的腿短了一截，走路一拐一拐的。想到医院在手术问题上的反反复复，苏女士不由得把自己的残疾与之相挂钩。

医院对此有不同的说法。医院认为，本着切实为患者的利益考虑的原则，作为一家知名的三级医院，在手术适应征方面一直严格把握。四肢骨干骨折后对位线理想、且稳定者，大多选择保守治疗。患者苏女士就是属于这种情况。且其血小板偏低，手术风险大，把这些情况说清楚后，其同意石膏固定。医院对苏女士选择保守治疗是符合医疗常规的。患者在治疗的过程中，多次提出手术治疗意向，2003年6月中旬复查时X光片显示骨折线未完全消失闭合，遂将其收入院准备进一步检查，待上级医师作决定。入院后，上级医师（主任医师、教授）查房时对患者进行了仔细全面体检发现：患者右胫骨种上1/3骨折处无明显压痛，纵向叩击痛阴性，骨折处无异常活动。X光片虽然骨折线未完全闭合，但骨端无硬化，提示骨折在愈合过程中。且治疗时间刚四个月，骨不连诊断不能成立，患者骨折自行愈合的可能性大。无论从医疗原则还是从患者的切身利益出发，均无需要立即手术的指征，因此向患者说明后让其出院。不手术与让患者出院，是医院三级查房后的决定，这种三级查房制度是每一所医院必须执行的医疗常规，同时也是保证患者能够得到正确、准确和必要治疗，维护患者切身利益的严谨的做法。医院还认为：无论保守治疗还是手术治疗，都可能同时伴发一些问题，如骨折延期愈合、骨不连、肌肉萎缩以及膝关节僵硬等。因此，医院认为没有对苏女士进行手术治疗而采取保守治疗没有违反医疗常规，患者现在的后遗症与是否手术不存在因果关系。

鉴定诉讼讨说法

与医院协商不成，2004年6月苏女士遂起诉至法院，要求法院判决被告赔偿其侵犯知情权、选择权等的损失。法院受理后，委托某区医学会进行医疗事故鉴定。同年8月医学会作出了医疗事故技术鉴定报告书。鉴定分析意见为：1、病员整个诊断、治疗过程基本符合骨科诊疗常规。2、目前功能障碍以膝关节功能紊乱为主，这与外伤、由于骨折愈合问题而外固定时间较长有关。3、门诊病史书写欠规范，并有涂改，院方应进一步改正。4、为有利于膝关节功能改善，可行膝MRI检查。鉴定结论是：综上分析，根据《医疗事故处理条例》第二条、第三十三条（等），苏女士与某医院医疗争议不构成医疗事故。

鉴定报告出来后，苏女士不认同该鉴定结论。法院经审理于2004年9月作出判决。法院认为，原告认为被告没有告知其骨折的实际情况，没有对其进行手术治疗，致使其膝关节功能障碍，左右腿不对称，右小腿外型变异，胫骨缩短。上述医患纠纷已经医学会鉴定，结论是原、被告的争议不构成医疗事故。但被告在门诊病史书写上违反规范操作，并有涂改，鉴定结论也予以认定。为此，法院认定被告的诊疗过程有不符合操作规范之处，存在一定的过错，至于因该过错而承担的民事赔偿责任则应根据过错程度、原因、情节、后果等因素予以确定，具体数额由本院酌定。据此，依据《民法通则》第98条、第119条之规定，判决医院赔偿原告15000元。诉讼费2050元，原告1505元、被告545元。鉴定费2500元由被告承担。

 评析：

医学是技术与伦理的统一，医学的科学价值是建立在为患者服务这一伦理基础上的，离开了医学的伦理价值，其科学价值便失去了根基。因此，医疗活动的成功与否不仅取决于医学科学自身的发展水平，而且还与患者与医务人员的权利及义务、责任享有与履行有着密切的关系。明晰医患之间的权利和义务关系，是防范医疗纠纷的关键。
　　1.医疗实践中的义务
    义务作为一种道德关系和道德要求普遍存在。它是人们内心的自我规约，是出自灵魂深处的“应当”。在医疗实践中，医生与患者作为医患关系中的两个不同角色，同样也承担着各自应尽的义务。

　　医生的义务一直是医学伦理学研究的中心范畴，它指的是医生对患者、社会所负有的道德职责。这种义务是应该做的也是必须做的，是不以有无报偿为条件的。医生的义务来源于社会对医学的需要，决定于人类的健康需要，因此，医生的义务是社会分配的结果，是社会角色所致。无论何时，医生都应当把患者的健康需要摆在自己一切工作的首位；无论何时，抢救患者对每个医生来说都是至高无上的命令。医生的义务就是无条件的忠实于患者的利益，对患者健康负责，不能伤害患者。治病救人，解除病痛，挽救生命，不是医生对患者的恩赐，也不是医生对患者发的慈悲之心，而是医生不可推御的义务。
    医生的义务具体来说，包括以下几个方面：①医生必须承担诊治的义务，以其所掌握的全部医学知识和治疗手段，尽最大努力为患者治病，这是医疗职业特点所决定的。只要选择这一职业，医生就不能以任何政治的、社会的等非医疗理由来推托为患者治病的义务。②解除痛苦的义务，不仅仅是躯体上的，而是包括患者精神上的痛苦和负担。医生不仅要用药物、手术等医疗手段努力控制患者躯体上的痛苦，而且还要以同情之心，理解、体贴、关心患者，做好心理疏导工作，解除患者心理上的痛苦。③解释说明的义务，医生有义务向患者说明病情、诊断、治疗、预后等有关医疗情况，这不仅是为了争取惠者的合作，使其接受医生的治疗，更为重要的是尊重患者的自主权利。④保密的义务，医生不仅有为患者保守秘密的义务，对患者的隐私守口如瓶，而且还有对患者保密的义务，如有些患者的病情让本人知道会造成恶性刺激，加重病情恶化，则应该予以保密。此外，医生在对患者尽义务的同时，还必须对社会尽义务，如宣传、普及医学科学知识，发展医学科学等等。一般来说，对患者和对社会尽义务是统一的，但是，由于利益的基点不同和指向不同，也会发生矛盾和冲突。当产生矛盾时，必须首先考虑社会利益，医生要以社会利益为重，尽量说医患者使个人利益阳从社会利益，使两者的利益统一起来。
    在医疗实践中，患者同样也有着其应尽的义务。明确患者的义务，也是为了尊重患者的自主权。患者履行自己的义务不仅是对自己的健康负责，也是对医生的尊重，具体来说有以下几个方面：①患者有保持和恢复健康的义务，患者有义务选择合理的生活方式，养成良好的生活习惯，保持健康，减少疾病的发生。②患者有积极接受、配合治疗的义务，要尊重医生的劳动，遵守医院的规章制度。③患者有支持医学科学发展的义务。
    2.医疗实践中的权利
    在传统医学和医患关系中较为强调医生的权利。医生具有独立的、自主的权利，这是由医生职业的严肃性和医术的科学性决定的。在诊治过程中，采用什么治疗方法，用什么药物，需作什么检查，是否手术等等都属于医生权利范围内的事，只能由医生自主决定。医生的这种权利不受外界干扰，即使是来自社会的或者政治原因的干预，医生有权根据患者疾病作出判断，排除其他非医学理由的种种影响。在特定情况下，医生还有特殊干涉的权利。当然这种权利不是任意行使的，只有当患者自主原则与生命价值原则、有利原则、无伤原则、社会公益原则发生矛盾时，医生才能使用这种权利。
    患者权利是随着权利意识的觉醒才被提了出来、最早的患者权利运动开始于法国大革命时期，这与当时简陋的医疗服务有关。1793年法国革命国民大会第一次提出了患者的权利，它明确规定：一张病床上只能睡一个患者，两张病床之间的距离也至少应有90厘米。从此，许多西方国家开始重视患者权利的研究和实践。18 世纪末与19世纪初，美国医生实行患者手术治疗应事先取得知情同意。20世纪初，很多国家接受了不取得患者或当事人在自由意志下的知情同意，不允许进行任何人体医学试验的原则。1946年通过的《纽伦堡法典》更加强调和确认患者的权利。近几十年来，一些国家对患者权利开展了越来越多的研究，并采取了一系列的步骤和措施来保证患者权利的实现。
    虽然各国对患者权利的规定不尽一致，但患者权利的基本内容大致相同。患者至少应享有的权利有：①基本医疗权，人类生存的权利是平等的，因而医疗保健享有权也是平等的，任何患者有权享有必要的、合理的、最基本的诊治护理来保障健康。②疾病认知权，除意识不清或昏迷状态外，患者对自己所患疾病的性质、严重程度、治疗情况及预后有知悉或了解的权利，医生在不损害患者利益和不影响治疗效果的前提下，应提供有关疾病信息。 ③知情同意权，患者有权要求治疗，也有权拒绝一些诊治手段和人体实验或试验性治疗，不管是否有益于患者。④保护隐私权，患者有权要求医生为自己生理的、心理的及其它隐私保密。⑤免除一定社会责任权，患者因生病而获得医疗机构的证明后，有权根据病情的性质、程度和预后情况，暂时或长期免除一定的社会责任，同时有权得到各种福利保障。⑥要求赔偿权，因医生过失行为导致的医疗差错、事故，患者及其家属有权提出经济补偿的要求。
    3.防范医疗纠纷的关键：权利与义务的对立统一
    医疗纠纷是指患者或其家属与医疗机构之间，因对诊疗护理过程中发生的不良后果及其产生的原因认识不一致而导致的分歧或争议。近年来，医疗纠纷日益增多，已严重影响医学实践和医患关系，甚至酿成社会风波，成为目前困扰各级医疗部门以及患者的重要问题之一。

造成医疗纠纷的原因是多方面的。除少数是由于医务人员责任心不强、严重失职、技术水平低下引起的外，还有不少是医患双方观念上的差异引起的。其实质是医患双方各自站在自己的立场上，维护各自的权利，强调对方应尽的义务所致。
     以“义务论”为核心的医德模式。以 “义务论”为核心的医德模式将对患者实行人道主义作为医生的基本义务，医生必须以患者的健康为唯一目标，无条件地承担救治义务，而患者则以感恩戴德作为回报。但是，这种似乎合情合理的平等的医患关系在医学科学迅速发展的今天，其所包含的不平等却逐渐地凸现出来。在这种关系中，医生担负的是实在的义务，获得的仅仅是心理满足；患者得到的是身体的康复，但丧失的却是人格上的平等。强调了医生道德义务的绝对性和无条件性，却忽视了医务人员合理的利益需求，用精神来取代物质上的需求；强调了无条件地救死扶伤，一味追求维持患者的生命，不顾生命质量的高低和后果，却忽视了对患者的尊重，这都是以牺牲医生与患者权利为代价的绝对的和无条件的义务。
    传统的医学父权主义思想。父权主义也称为家长主义，它无限地夸大了医生在医疗过程中的作用，认为在临床医疗中医生的权威如同父亲在家庭中的权威一样不可动摇。医生的职责就是为患者服务，在医疗决策中必然应把患者的利益放在首位。由于医生与患者之间在医学知识和技能上的差距，为了病人的利益，应该由医生作出决定，医生成为患者的医疗决策者。事实上，在医疗决策中医生往往会主动地为患者决定一切，以牺牲或忽视患者的权利为代价。
     患者权利的增强。患者权利是生物医学发展到20世纪市场经济社会下的产物。现代医学技术因素的大大膨胀，人道因素的逐渐丧失以及市场经济对经济效益的无限追求，使患者权利问题的提出成为了必然。但是，一味强调患者的权利，忽视患者的义务必然会在认识上产生偏差。如仍然将医院看作是社会福利公益事业，认为医疗就应当是福利，片面地强调就医权，想尽量少花钱甚至不愿承担医疗费；将进医院比作进“保险箱”，认为患者进入医院应该也一定能药到病除；还有的以个人隐私为由，不顾他人及社会的利益。这些认识上的偏差和过高的期望，同时也是以牺牲了他人的权利为代价的。因此，在医患关系中，明晰权利与义务是至关重要的。医患之间权利与义务的不一致，已成为医患之间矛盾、冲突和纠纷的根源。防范医患纠纷，必须明晰医患双方的各自的权利和义务以及双方权利与义务的对立统一。

和谐的医患关系应该是一种双向的医患关系，其实质是医患双方权利与义务的对立统一。这种对立统一首先表现在道德权利的利已性和道德义务的利他性的对立。权利是权利主体必须而且应该从义务主体那里得到的利益，主体得到权利就是对自身权力的确证以及对自身利益的追求和捍卫，是一种利己的行为。义务是义务主体必须应该付给权利主体的利益，主体履行义务就是主体对自我的克制并使自我服从别人，它是以或多或少地牺牲个人利益为前提的，是一种利他行为。权利与义务就是人们通过他们的行为而对利益的索取与贡献。因此，医生与患者的权利是对自身利益的捍卫和追求，而义务又是医生或患者为他人和社会的一种奉献。
    权利与义务不仅是对立的，而且也是统一的。
    第一，医生权利与义务、患者权利与义务的统一。权利与义务的统一，也就是权利与义务相等。医生与患者所享有的权利与他所负有的义务不是自己自由选择的结果，而是社会分配的结果，是社会角色所致。其所享有的权利与所负的义务是应相等的，只有相等才是公正的。无论是权利多于义务，还是义务多于权利，都是不公正的。但是，在行使权利与履行义务时，个人能够自由选择，他能够放弃所享有的一些权利而使所行使的权利小于所享有的权利，也可以不履行所负有的一些义务而使所履行的义务小于所负有的义务。如果医生或患者所行使的权利多于他所履行的义务，是不应该的，而等于所履行的义务，则是公正的；如果医生或患者宁愿承担大于所获权利的义务，那么，其行为表现出的则是一种牺牲性的美德。医生与患者权利与义务的统一就在于医生与患者所享有的权利应该等于他所负有的义务，而他所行使的权利则不应该超过他所履行的义务。
    在医患关系中，医生与患者应享有的各自的权利和各自应履行的义务。也就是说，医生并不是仅有救死扶伤的义务，而无权利可言；患者也并不是只享有健康与医疗的权利，而无须负有相应的义务。医生在履行义务的同时，还享有独立的、自主的权利，其权利与义务是对等的；患者在行使权利的同时，还应负有义务，其义务与权利也是对等的。
    第二，医患双方权利和义务的统一。权利与义务的统一还在于一个人的权利与他人的义务的必然联系。一个人以一定方式行使自己的权利，也就意味着另一个人以一定方式对这个人履行义务，反之亦然。这正如道德哲学家彼彻姆所说的那样：“权利的语言可以转译成义务的语言。意即，权利与义务在逻辑上是相关的，一个人的权利迫使别人承担避免干预或提供某种利益的义务，而一切义务同样赋予了别人的权利。”在医患关系中，表现在医患双方权利和义务的一致。
     医生权利和患者权利是一致的，医生权利应服从患者的权利。医生的权利是维护、保证患者医疗权利的实现，是维护患者健康的权利。当然，医生行使权利必须以为患者尽义务为前提，其权利实施的范围不能超出维护和保证患者权利的实现，使患者健康利益受到损害。

医生义务与患者权利是一致的。患者的基本权利就是医生的义务，患者作为社会成员或国家公民，具有一般的健康权利和医疗权利，而一旦作为患者进入医患关系之中，又拥有特定的医疗权利。对于医生来说，有提供医疗服务、尊重患者的意愿、提供必要信息和取得患者自愿同意、保守秘密和保护隐私的义务，患者对权利的享有的行使也就意味着医生对义务的承担和履行。患者的医疗权利也就是医生治疗的义务，患者自古以来的同意权利也就是医生的解释和说明的义务，患者的保密的权利也就是医生不把患者隐私泄露给他人的义务。
    患者义务与医生权利是一致的。患者履行自己的义务也就赋予了医生的权利，患者履行自己的义务，有利于患者自身的利益，也有利于医生履行权利。在医疗过程中，只有患者履行义务，医生才能有针对性地进行有效的诊断治疗。但是，在治疗过程中，患者并不是完全被动的，除了医生的努力外，如果没有患者的积极配合，有的治疗是难以成功的。功能的恢复，疾病的预防，更需要患者主动努力。
     医生义务与患者义务也是一致的。医生的义务都是为了患者的利益，是对患者的健康负责并支持医学科学的发展。患者在享有权利的同时，履行应尽的道德义务，这并不仅仅是为自身的健康负责，也是对医务人员的劳动的尊重以及人格的尊重，同样也是对社会的负责。
    权利与义务的平等是医患关系的实质。如果只讲医生的义务，而不讲权利，医生的积极性就会受到压制。尊重医生的权利，重视医生正当的物质利益，也是对医生辛勤工作的尊重与肯定。只有使医生的权利得到真正的保证，才能充分发挥医生的聪明才智，全心全意地为患者服务。如果只谈患者的权利，而不讲义务，患者的权利也难以得到保证。明确患者的义务，也是为了尊重患者的自主权，医生与患者都有战胜疾病，保持健康的义务。
    明晰医患双方的权利与义务，有利于医患双方的理解和沟通，有利于建立和谐的、双向的医患关系。
    医疗保健不仅仅是医生出于责任而服务于患者的一种义务，而且是患者应该予以享受和保证的一种权利、一种需要。患者权利的享有和履行也不可能离开医生的帮助、离开社会所能提供的医疗可能而单独实现，更不可能违背生老病死的规律。因此，明晰医患双方的权利和义务，可以使医患双方对基本目标的认识角度和水平趋于一致，并且做到医患双方对基本权益在理论上和事实上的平等。还可以使医患双方都能享有各自的权利，尊重对方的权利，履行自己应尽的义务，并能实事求是地、客观地认识和对待医疗结果。从而建立起适应医学发展，符合社会发展的合理的科学的医患关系，缓解医患关系的矛盾，防范和减少医疗纠纷。
     明晰医患双方的权利与义务是防范医疗纠纷的关键。在医疗实践中，必须防止走向极端：单纯追求医德义务，只强调医生应尽的义务，而忽视甚至排斥医生应有的权利和正当的物质利益；只强调医生的权利，而忽视患者的权利和医生的道德要求；过分强调尊重患者的自主权利，而忽视患者应尽的义务。明晰医患双方的权利和义务，协调医患之间的权利和义务，是防止医疗纠纷产生的关键。