2007年08月21日

案例介绍： 

王某于2003年7月以自己为投保人和被保险人在某人寿保险公司购买重大疾病险一份，保险金额为10万元人民币。2005年3月，王某因严重的肝硬化腹水住院治疗，在此期间向保险公司提出重大疾病保险的理赔申请。

保险公司经调查发现王某在投保前一年内就曾经因肝病住院治疗过，但是在人寿投保书的健康告知部分中就过去是否曾患有肝病部分答“否”。保险公司认为：在人寿保险投保书上的投保须知部分印着“所有与本保险条款以及投保书书面内容不一致的业务员解释均无效”的明确提示；在投保书的投保须知、投保人签字声明栏部分以及保险条款中均有关于投保人、被保险人如果不如实告知投保书上列明的书面询问事项将可能依法丧失保险赔付请求权的清楚表述，显然王某的行为系故意隐瞒及未履行如实告知义务，因此作出了拒赔通知。但是，王某提出证据表明他投保时未如实告知是因为受到保险业务员的误导，坚持要求赔付。双方经协商不成，最终王某向法院提起了诉讼。

本案分析：

本案的焦点问题涉及到保险合同中“表见代理”的认定和归责。根据保险法第128条第2款规定，保险代理人为保险人代为办理保险业务，有超越代理权限行为，投保人有理由相信其有代理权，并已订立保险合同的，保险人应当承担保险责任；但是保险人可以依法追究越权的保险代理人的责任。这里的“有理由”一般是指善意并且无过失，这也是合同法第49条关于“表见代理”规定的本意和初衷，否则将混淆“越权代理”与“表见代理”的认定，而按照合同法第48条的规定，“越权代理”行为未经被代理人追认，对被代理人不发生效力，由行为人承担责任。

在本案中，由于保险公司已经在投保须知部分以书面方式提示投保人和被保险人不要信任保险业务员的与书面合同内容不一致的解释，而被保险人仍然以保险业务员的误导为由逃避“如实告知”的法定义务，不属于善意且无过失。这里存在两种可能：要么，王某顺水推舟，故意借机不如实履行告知义务；要么，他存在重大过失，片面相信保险代理人的口头误导。如果是前一情况，保险公司应当拒赔并无须返还保险费；如果是后一情况，保险公司可以拒赔但应酌情返还保险费。