超诊疗指南标准的合理医疗费用，保险公司应否承担？

【案情】曾某被陈某所驾车辆撞伤，住院24天，花费医疗费8200元（有医院出具的凭证）。曾某要求陈某及其所驾车辆投保的保险公司在交强险范围内赔偿，保险公司提出，曾某所花费的医疗费中有3600元的用药不在卫生部门制定的诊疗指南中，上述款项不属交强险赔偿范围，应予剔除。双方遂起争议。
【分歧】在交强险理赔中，超诊疗指南标准的合理医疗费用，保险公司应否承担？

第一种意见认为，保险公司不应承担。依照交强险条款第十九条的规定，保险事故发生后，保险人按照国家有关法律法规规定的赔偿范围、项目和标准以及交强险合同的约定，并根据国务院卫生主管部门组织制定的交通事故人员创伤临床诊疗指南和国家基本医疗保险标准，在交强险的责任限额内核定人身伤亡的赔偿金额。因此，如果审查存在超诊疗指南标准的医疗费用，无论其是否合理，保险公司均不应赔偿。

第二种意见认为，保险公司应该承担。虽然在交强险条款中有约定，应根据临床诊疗指南和医保标准来核定受害者的用药是否属保险理赔范围，但因该条款和交强险条例第三十五条的规定，即交通事故损害赔偿项目和标准依照有关法律的规定执行存在冲突。因此，该条款不应作为判断的依据，保险公司应当承担上述超诊疗指南标准的医疗费用。

【管析】笔者同意第二种意见。

在交强险条例和交强险条款中，关于如何核定医疗费用的规定中，在实践中确实存在难以操作的地方，比如，在交强险条例中，第三十二条规定，医疗机构应当参照国务院卫生主管部门组织制定的有关临床诊疗指南，抢救、治疗道路交通事故中的受伤人员。有观点认为，依照第三十二条的规定就意味着超出了诊疗指南标准的用药及治疗费用，就不属于交强险的理赔范围，该观点实际上也被直接应用到了交强险条款中，交强险条款的第十九条规定，“保险事故发生后，保险人按照国家有关法律法规规定的赔偿范围、项目和标准以及交强险合同的约定，并根据国务院卫生主管部门组织制定的交通事故人员创伤临床诊疗指南和国家基本医疗保险标准，在交强险的责任限额内核定人身伤亡的赔偿金额。”第二十一条规定，“被保险机动车发生涉及受害人受伤的交通事故，因抢救受害人需要保险人支付抢救费用的，保险人在接到公安机关交通管理部门的书面通知和医疗机构出具的抢救费用清单后，按照国务院卫生主管部门组织制定的交通事故人员创伤临床诊疗指南和国家基本医疗保险标准进行核实。对于符合规定的抢救费用，保险人在医疗费用赔偿限额内支付。被保险人在交通事故中无责任的，保险人在无责任医疗费用赔偿限额内支付。”这一系列规定，都意味着如果用药及治疗费用不在诊疗指南中，保险公司则不负责赔偿，但问题是，这一系列的规定其实均和交强险条例的第三十五条规定相冲突，该条规定，“道路交通事故损害赔偿项目和标准依照有关法律的规定执行。”目前关于交通事故损害赔偿项目和标准有明确规定的是最高院关于人身损害赔偿的司法解释，在该解释明确规定医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。该司法解释只是考察医疗费用的合理性和必要性，至于用药及治疗费用是否合乎诊疗指南标准则在所不问。

笔者认为，交强险条例中第三十二条其实是规范医疗机构，其目的是为了防止在交通事故救治诊疗过程中发生不合理的医疗费用，给当事人增加不必要的开支。卫生部门制定统一的创伤诊疗标准，是为了进一步规范诊疗行为，防止医疗资源浪费。该条的规定并非是制止诊疗指南之外的合理用药及治疗费用，保险公司以此抗辩的理由很难成立，而交强险条款将此作为核定医疗费用的标准，也是失之偏颇，难以成立。因此，在笔者看来，医疗费用应根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等判断其合理性和必要性来予以确定，较为合理。

综上，曾某主张的医疗费用有医院出具的凭证，如果经审查，确有其必要性合理性的话，保险公司应当在交强险的范围内理赔。

作者：新余市中级人民法院 甘致易