医疗保险已报部分能否从受害人总损失中核减？

【案情】2009年12月1日上午，王某驾驶农用车到李某经营的汽修店修理，修理过程中协助李某对刹车进行调试，李某在调试过程中将原告王某压伤。经治疗共花去医疗费30300元，经鉴定王某构成四级伤残。王某起诉至法院，要求李某赔偿其各项损失共计135152元。李某在庭审中提出王某投保了农村合作医疗保险，其在医保局已报销的18180元应当从原告的总损失中扣减。


【分歧】第一种意见认为，对原告的损失应采取“补充模式”，农村合作医疗保险与赔偿款不可兼得。原告在医保局已报销的18180元应从原告的总损失中予以扣减，若不扣减，则原告在此事故中获得重复赔偿，多得了18180元。有悖于农村合作医疗保险与人身损害赔偿的目的——填补受害人的损失，故原告已报销的18180元应从原告的总损失中予以扣减。


第二种意见认为，对原告的损失应采取“兼得模式”，农村合作医疗保险与赔偿款可以兼得。原告在医保局已报销的18180元不应当从原告的总损失中扣减。原告投保了农村合作医疗保险，其要求赔偿依据的是保险合同关系，而其与王某之间是因侵权造成的人身损害赔偿关系，二者不能混在一起。


【评析】笔者同意第二种意见。


第一、《保险法》第六十八条规定：“人身保险的被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的，保险人向被保险人或者受益人给付保险金后，不得享有向第三者追偿的权利。”该规定说明在人身损害赔偿损害中，被保险人领了保险金之后，仍有权向义务赔偿人要求赔偿。


第二、1998年，当时的保险监管机关——中国人民银行在《关于医疗费用重复给付问题的答复》中明确：如果在意外伤害医疗保险条款中无关于“被保险人由于遭受第三者伤害，依法应由第三者负赔偿责任时，保险人不负给付医疗费责任”之约定，保险人应负给付医疗费的责任。可以看出医疗费与赔偿款可以兼得。


第三、农村合作医疗保险是依合同约定而取得赔偿，是一种合同法律关系，而人身损害赔偿是一种侵权法律关系，二者是不同的法律关系，原告依合同所获得的赔偿不影响其因侵权获得的赔偿。


第四、医疗费中由医保局报销的部分，是基于原告缴纳医疗保险费而享有的医疗保险收益，该部分医疗保险政策的救济并不能因此免除李某的赔偿义务，原告要求李某赔偿该部分医药费并不违反法律规定。


综上，笔者认为，农村合作医疗保险与赔偿款可以兼得，原告就医保局已支付的部分不应当从原告的总损失中扣减。

作者：江西省泰和县人民法院 刘玉珍 魏水根