关于医保报销的交通事故纠纷民事判决书

发布日期：2014-10-29 作者：崔新江律师

河南省固始县人民法院
民事判决书
（2013）固民初字第1XXXX号
    原告陟XXXX，男，1944年10月14日出生，汉族，住址河南省固始县。
    被告郭XXXX，男，1968年7月2日出生，汉族，住址北京市海淀区。
    被告马XXXX，女，1969年12月15日出生，汉族，住址河南省固始县。
    被告中国平安财产股份有限公司XXXX中心支公司（以下简称平安保险XXXX公司）。
    法定代表人王XXXX，总经理
    住所地信阳市XXXX路XXXX花XXXX大厦一楼
    原告陟XXXX与被告郭XXXX等机动车交通事故责任纠纷一案，原告于2013年7月31日诉至本院（系发回重审后办理的立案手续），本院于同日立案审理。被告应诉后，被告郭XXXX、平安保险XXXX公司递交了民事答辩状。本院依法组成合议庭，由审判员饶XXXX担任审判长并主审本案，审判员孙XXXX、赵XXX参加评议。2013年11月8日，公开开庭审理了本案。原告陟XXXX、被告马XXXX、被告平安保险XXX公司未到庭参加诉讼。原告XXXXX，被告郭XXX到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
    原告陟XXXX诉称，2011年7月16日，被告郭XXXXX驾驶被告马XXXX所有的豫S2XXXX轿车将原告撞伤，事故经交警部门认定，被告郭XXXX负事故的全部责任。原告经治疗后又被评定为一级伤残。要求被告郭XXXX、马XXXX以及肇事车辆投保的保险公司赔偿原告各项损失882647.44元。（附原赔偿清单中请求数额为940145元）
    原告提供下列证据材料证明其诉称：
    1、原告的身份证、户口本、固始县XXXX乡XXX村委会证明材料；
    2、道路交通事故认定书；
    3、司法鉴定意见书及鉴定费用票据；
    4、被告郭XXX的机动车驾驶证、驾驶信息查询结果单，被告马XXX的机动车驾驶证、机动车行驶证；
    5、被告郭XXXX驾驶车辆的交强险和商业险保单；
    6、解放军105医院病历及医疗费用票据、费用清单，固始县人民医院的出院证及医疗费用清单，其它票据三张、收据两张、交通费用票据。
    被告郭XXX辩称，原告的残疾鉴定程序不合法，应当重新鉴定，从原告提供的医嘱可以看出，原告正处于恢复期，其身体功能尚处于恢复阶段，原告私自委托，完全违背了医学和鉴定常识。因鉴定程序不合法，原告的残疾赔偿金应适当减少。原告提供的医疗费用中，治疗慢性病的费用，应扣除；在固始县人民医院的治疗费用应全部扣除，因在解放军105医院已治疗痊愈。关于残疾护理期限，应按照河南省居民人均预期寿命达到或接近72.4岁为准，且原告居住在农村，应按照农村居民标准确定护理费用。原告的误工费用不应支持，原告人是教师，已退休，并没有返聘或继续工作，其因伤并未减少收入。原告的交通及住宿费用，无关人员的费用应扣除。原告购买的医用设备床、残疾用椅应扣除，没有任何鉴定机构的证明需要此设备。原告的精神损害抚慰金过高，应结合固始县是国家级贫困县的实际。被告要求分期给付，被告人家庭经济困难，请求法院考虑被告人的赔付能力。
    被告郭XXXX未提供证据材料。
    被告马XXXXX未作答辩。
    被告平安保险XXX公司辩称，交通事故属实，肇事车辆在保险公司投保了机动车交强险和第三者责任险。保险公司愿意在保险赔付范围内向原告赔偿；但原告请求赔偿标准应依法审查，无规定的由法院确定。同时，被告保险公司已按照（2012）固民初字第3XXXX号民事判决书（系该案发回重审前的案号），在豫SXXXXX车辆投保的机动车交强险和第三者责任险限额内履行了赔偿义务32万元；保险公司不承担诉讼费用、鉴定费用。
    被告平安保险XXXX公司未提供证据材料。
    经审理查明；
    以下事实，系本院结合现有证据材料综合审查判断所得；其客观性，本院予以确认。
    2011年7月16日16时许，被告郭XXXX驾驶属登记在被告马XXXX名下的豫S2XXXX8轿车由固始县城关至固始县石佛店乡方向行驶，当车辆行驶至312国道673KM+200M处（固始县柳树店乡小博士幼儿园前路段）路段时，遇相同方向的原告陟XXXX骑自行车发生交通事故，事故致两车受损，原告陟XXX受伤。2011年9月22日，经固始县公安交通警察大队认定，被告郭XXXX违反《中华人民共和国道路交通安全法》第三十八条的规定，承担事故全部责任，原告陟XXXX不承担责任。原告陟XXX受伤后当即被送往位于安徽省合肥市的中国人民解放军第一零五医院救治，诊断为：1、重型闭合性颅脑损伤；2、弥漫性轴索损伤；3、脑干出血。4、双侧大脑半球多发挫裂伤伴出血。5、外伤性蛛网膜下腔出血。6、右侧颞叶硬膜外出血。7、右侧颞骨骨折。8、食道糜烂性炎。2011年11月18日出院，在出院医嘱上记载：出院带药，建议当地医院继续抗炎治疗，定期门诊复诊等意见。原告陟XXXX从解放军第一零五医院出院后，于同年11月22日转入本地即河南省固始县人民医院继续住院治疗，2012年1月16日出院。在出院医嘱上记载：1、加强营养，2、继续药物治疗，3、加强患肢等功能锻炼，4、随诊。2012年1月18日经固始县公安交通警察大队委托，信阳天正法医临床司法鉴定所于2012年2月20日出具司法鉴定意见书，结论为陟吉江因交通事故致四肢瘫符合一级伤残。本院（2012）固民初字第3XXXX号案件发回重审后，被告郭XXX对原告陟XXX的伤残鉴定结论不服，于2013年7月24日申请要求对原告陟XXX的残疾等级、用药重新鉴定。经本院委托，2013年10月8日，安徽正源司法鉴定所出具伤残评定书，原告陟XXX的残疾等级被评定为二级伤残，本次所用药物属治疗颅脑外伤及外伤并发症常规用药。诉讼中，被告郭XXX认可了安徽正源司法鉴定所的鉴定意见书。原告陟XXXX在解放军第一零五医院花费医疗费用142624.60元；在固始县人民医院花费医疗费用19538.89元，但原告提供的固始县人民医院的费用票据是医保联，未提供报销联。被告郭XXXX在原告陟XXXX住院治疗期间已先行付给原告医疗费用105000元。
    另查明；在诉讼中，原告陟XXXX提供了固始县XXXX乡XXX村委会的证明材料，该份材料记载，原告陟XXXX是退休教师，其妻子张XXX已去世，陟XXX的三个儿子及儿媳均外出务工，陟XXX在家照料孙子、孙女生活和上学。被告郭XXX的机动车驾驶证初次领证时间为2001年3月28日，有效起始时间从2007年3月28日，有效期限为6年；机动车驾驶证副页记录，请于2013年3月28日前九十日内申请换领新驾驶证。被告郭XXX驾驶的豫SXXX机动车行驶证登记在被告马XXX名下，注册日期为2009年9月23日。2010年9月28日，被告马XXX以被保险人的名义为豫S2XXXX车辆在被告平安保险XXXX公司投保了机动车交强险和机动车保险，保险期间为2010年9月29日起至2011年9月30日止，其中，第三者责任险限额为人民币200000元。
    再查明；陟XXX于2012年3月12日以原告的身份提起诉讼，本院于同日立案审理。2012年4月12日，本院以（2012）固民初字第3XXXX号民事判决书判决，判决之后被告郭XXXX不服提起上诉。被告平安保险XXX公司未提起上诉，并按照（2012）固民初字第XXXX号民事判决书的判决，履行了给付32万元的义务（交强险限额12万元，第三者责任险限额20万元）。被告郭XXX上诉后，2013年4月16日，信阳市中级人民法院以（2013）信中法民终字第1XXXX号民事裁定书裁定，撤销本院（2012）固民初字第375号民事判决书，发回本院重审。
    综上，本案原、被告双方争议的焦点是：
    1、原告请求的误工费用、评残后的护理费用能否支持？
    2、原告其余的诉讼请求如何审查？
    3、被告郭立的答辩意见能否采纳。
    本院认为，原告陟XXXX以在交通事故中人身受到伤害为由，要求被告承担赔偿责任，为此原告提供了交通事故认定书等证据材料证明其诉称。诉讼中，虽有部分被告未到庭参加诉讼，但经本院审查交通事故认定书后认为，交通事故认定书系公安交警部门作出，来源合法；记载的内容具体、详细，能够完整的反映交通事故发生的原因和经过；分析事故成因准确；援引法律条文妥当；交通事故认定书的客观性和证明力，本院予以确认。原告陟XXXX在此起交通事故中不承担事故责任，被告郭XXXX承担事故的全部责任；这表明，对此起事故的引发、经过和损害后果的出现；原告陟XXXX没有过错，被告郭XXXX负有全部过错。原告陟XXXX因自身没有过错，其所受到的损害，应由侵权人承担全部赔偿责任。郭XXX是直接侵权人，又承担事故的全部过错，应对自己的侵权行为所造成的损害后果承担全部赔偿责任。鉴于被告郭XXX所驾驶的豫XXXXX车辆，在被告平安保险XXX公司投保有机动车交强险和机动车保险的事实，原告陟XXXX的损失，可首先在机动车交强险各分项限额内赔偿；超出部分，由平安保险XXX公司在机动车商业险限额直接赔付；若再有超出部分，由直接侵权人郭XXXX承担赔偿责任。被告马XXXX是豫XXXX车辆的登记所有人，被告郭XXXX是豫SXXXX车辆的驾驶人；没有证据能够证明被告马XXX在本次交通事故中负有过错，被告马XXXX在本起交通事故中不承担赔偿责任。原告的具体诉讼请求中，医疗费用按照正规票据计算；被告郭XXXX关于原告的医疗费用应审查的意见；诉讼中，经被告郭XXX申请，安徽正源司法鉴定所出具了鉴定意见书，被告郭XXX对此鉴定结论没有提出异议，本院对安徽正源司法鉴定所的鉴定意见书的鉴定结论予以认可。关于固始县人民医院的医疗费用能否支持问题，被告郭XXXX持有异议。本院经审查后认为，原告陟XXXX在中国人民解放军第一零五医院治疗后，在该医院的出院医嘱上有建议当地医院继续抗炎治疗等意见；原告陟XXX在固始县人民医院的治疗虽有医嘱且系治疗发生的正常费用，但原告提供的费用票据是医保联，不是报销联，不能作为原告的损失认定，因此，原告在固始县人民医院的花费票据，不予认定。关于原告陟XXXX的误工费用问题，被告郭XXX提出异议。本院经审查后认为，原告陟XXXX是退休教师，在交通事故发生时已年满67周岁，其因交通事故受到伤害并致残，虽属事实，但原告没有提供证据证明其因交通事故致残实际收入受到了损失；因此，原告此部分请求，本院不予支持。关于原告陟XXXX在评残后的护理费用问题，被告郭XXXX持有异议。本院经审查后认为，原告陟XXXX被评定为二级伤残（系被告郭XXXX不服第一次鉴定结论后申请重新鉴定的结论），但对其评残后的具体护理期限、护理人数没有相应的鉴定机构出具鉴定意见；原告陟XXX的护理费用虽是实际发生且系必然产生的费用，但因没有鉴定机构的鉴定意见，造成护理期限的具体年限不明确，导致本院无法确定具体的护理期限；本院只能根据已查明的案情结合原告陟XXX的自身状况，将已产生的护理费用在本次判决前加以确定；按照3年计算较为合适（目前已2年9个余月），若原告陟吉江以后又实际产生了护理费用，可另行主张权利。原告的精神损害抚慰金，由本院结合原告二级伤残和无过错等事实，加以确定。原告请求40000元，数额合适，本院予以认可。关于原告的医用设备床、残疾用椅费用，结合原告的残疾等级程度，原告的此项支出系合理支出，费用票据系正规票据，应当支持。原告的残疾赔偿金请求，结合原告的残疾等级、非农业户口性质和居住地等因素确定。交通及住宿费用，由本院结合救治医院和原告居住地的实际距离以及必要的往返次数等因素，确定必要的支出数额。原告的其它请求，由本院结合原告居住地、医嘱等因素确定。关于被告郭XXXX辩称的分期给付的意见，郭XXX未能提供证据材料证明其分期给付的理由，本院不予支持。被告郭XXX的其余辩称意见，与上述分析不一致的，本院不予支持。
    依照《中华人民共和国侵权责任法》第十五条、第十六条、第二十二条、第二十五条、第四十八条、《中华人民共和国交通安全法》第七十六条、《中华人民共和国保险法》第六十五条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十五条、第二十六条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十四条之规定，判决如下：
    一、原告医疗费142624.60元（系一零五医院的费用）、护理费用14189.01元（每天64.79元、计219天）、住院期间伙食补助费用7950元（其中省外每天50元、计126天，本县每天30元、计55天）、交通及住宿费用确定为3000元（救护车费用、护理人员的住宿费用票据不规范，是收据）、医用设备床及残疾用椅费用2700元（含医用设备床费用1600元、残疾用椅费用1100元）、残疾赔偿金212879.16元（每年18194.80元、结合残疾等级、按照13年计算）、评残后的护理费用70950元（23650元/年、按照3年计算）、精神抚慰金40000元、鉴定费用600元，共计494892.77元，首先由被告平安保险XXXX公司在交强险各分项限额内赔偿120000元（精神损害抚慰金在交强险限额内优先支付），下余款项374892.77元，由被告平安保险XXXX公司在第三者责任险限额内直接赔付200000元（平安保险XXXX公司已赔付320000元）；下余款项174892.77元，由被告郭XXX赔付（郭XXX已付105000元在执行结算时扣除）。上述款项于本判决生效后10日内履行完毕（款交法院转付）。
    二、驳回原告陟XXXX要求被告马XXXX承担赔偿责任的诉讼请求。
    三、驳回原告陟XXXX其余诉讼请求。
    案件受理费13200元，由原告负担5280元，被告郭XXXX负担7920元。
如不服本判决，可在本判决书送达之日起十五日内，向本院提起上诉，并递交上诉状一式五份，上诉于河南省信阳市中级人民法院。

审判长   饶XXXX
审判员   孙XXXX
审判员   赵XXXX
二〇一四年三月三十日
书记员   陈XXXXX

没找到您需要的？您可以发布法律咨询，我们的律师随时在线为您服务