中国公民因私出国（境）按需申请表 （江西）

身份证号码

贴 照 片 处

近期正面免冠半身

淡蓝色背景彩色照片

照片大小：48×33mm

头部宽度：21-24mm

头部长度：28-33mm

姓

名

性别

拼音姓

拼音名

民族

出生 日期

年 月 日

出生地

婚姻状况

政治面貌

文化程度

联系电话

户口所在地址

所属派出所

家庭现住址

邮政编码

本 人

身 份

□国家工作人员 □国有大中型企业中层以上管理人员 □其他人员

□国有控股、参股企业中的国有股权代表 □金融、保险系统人员

单位 全称

行政职务

特别声明：

1、本人知道，凡属于登记备案的国家工作人员申办因私出国护照必须出具意见，否则，由此造成的一切后果由本人承担；

2、本申请表格所填内容正确无误，所提交的身份证明文件和照片真实有效。如有虚假将被追究法律责任。

申请人签名：

___年___月___日

不满十四周岁的申请人，办理申请时，须由监护人陪同。监护人须作出如下声明：

本人是申请人的________，依法拥有对申请人的监护权，同意申请人提出申请，本人的公民身份证号码是：

____________________________

____________________________

监护人签名：

____年____月____日

单位地址

联系电话

前往国家或地区

属第（ ）次申请因私出国（境）

出

境

事

由

□定居 □旅游 □访友 □探亲 □商务 □劳务 □自费留学

□单位公派留学 □国家公派留学 □继承财产 □应聘工作

□结婚 □其他事由

申请

证件

种类

类别

1. 首次申领护照 □护照延期 □护照补发 □护照换发

护照加注内容：（ ）

护照换发原因：（ ）

原护照号码      签发地         有效期至 年 月 日

家

庭

主

要

成

员

称谓

姓 名

年龄

工作单位、职务

家庭住址

本

人

简

历

取证方式

□邮政速递 □到公安机关领取

邮寄地址

收件姓名

邮政编码

联系电话

属于登记备案的国家工作人员申办因私护照必须按干部管理权限出具单位意见并加盖主管部门公章。（必要时，公安出入境管理机关可向出具意见的单位进一步核实情况）

1、本单位全称：______________________;

2、申请人______________（填写姓名）

系本单位的_____________（填写职务或身份）

3、申请人所填各项内容 □是 / □否属实；

4、本单位 □批准 / □不批准该人申请。

负责人签：_____________ 公 章

联系电话：_____________    年 月 日

以下栏目由公安机关出入境管理部门填写

受

理

单

位

意

见

已面见申请人，并已核对申请人的相关

证件原件，材料齐备，同意受理申请。

受理民警签名：___________________

受理日期：_______年______月_______日

补录人员签名：_______________

补录日期：_______年______月______日

审

批

单

位

意

见

经审核申请人的有关资料，（□同意/□不同意）发证。

审批人签名：____________________

受理日期：______年_____月_____日

审批备注：

户口簿复印件

身份证复印件

备注

护照号码